25.Врачебная тактика при врожденных пороках развития аноректальной области. Принципы лечения.

В настоящее время четко определена тактика для новорожденных с поро­ками развития аноректальной области. Новорожденные с полными атрезиями, а также с атрезиями анального отверстия и прямой кишки со свищами в мочевую систему и всеми видами других очень узких свищей, через которые не может полностью отходить меконий и газы, должны к концу первых суток с момента рождения быть переведены в детские хирургические стационары для хирурги­ческого лечения.

Дети же с полными атрезиями после перевода их в хирургический ста­ционар дообследуются и срочно оперируются. При низких атрезиях им может быть произведена промежностная проктопластика, а всем остальным наклады­вается колостомаЛучший вариант - создание двуствольной раздельной сигмостомы на вы­соте 8-10 см от уровня переходной складки брюшины. Это дает возможность . сохранить дистальный отрезок толстой кишки для демукозации и образования серозно-мышечного футляра и произвести экономную резекцию кишки, несу­щей стому, при брюшно-промежностной проктопластике. При операции Пена этой длины кишки достаточно для низведения ее на промежность без натяже­ния. Оба конца кишки выводим в левой подвздошной области: дистальный - в нижний угол операционной раны, проксимальный — на 1,5-2 см выше верхнего ее края. Это позволяет пользоваться калоприемниками, а закрытие колостом производить одним разрезом с хорошим косметическим результатом.

Оптимальным сроком для радикальной операции следует считать возраст 1 год.

Что касается способа радикальной операции, то при низких и промежу­точных формах атрезии в последние годы отдается предпочтение сакропро-межностной проктопластике по Пену. Эта операция имеет несомненные пре­имущества перед другими вмешательствами своей физиологичностью и мень­шей травматичностью. При высоких атрезиях показана брюшно-сакро-промежностная проктопластика.

26.Грыжа, понятие, элементы грыжи, классификация.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называется выхождение органов брюшной полости покрытых париетальным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки или таза.

Следует еще различать эвентрацию – выхождение внутренностей при ранении, повреждении брюшной стенки. В этих случаях внутренности не покрыты листком брюшины. А так же подкожную эвентрацию – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при целостности раны кожного покрова (после хирургических вмешательств).

Различают так же пролапсы – выпадение внутренностей, не покрытых брюшиной. Таковы, например выпадения прямой кишки у детей или матки.

Анатомической предпосылкой образования паховых грыж у мальчиков является врожденно существующий необлитерированный влагалищный отросток брюшины, который является готовым мешком для паховой грыжи. Поэтому почти все паховые грыжи у детей являются косыми и врожденными.

Классификация брюшных грыж подразделяется на:

1. Анатомическую – которая подразделяет грыжи по тем анатомическим областям, где они образуются. Поэтому признаку различают: паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные (грыжи белой линии живота), поясничные, седалищные, диафрагмальные грыжи.

Это деление естественное. Большие статистики показывают, что грыжи возникают неодинаково часто в перечисленных анатомических участках.

2. Этиологическая классификация подразделяет все грыжи в зависимости от их происхождения на 2 большие группы: врожденные (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia acquisita).

3. Клиническая классификация придерживается деления грыж в зависимости от их клинических особенностей. В большинстве случаев грыжи передней брюшной стенки являются типичным заболеванием с характерным симптомокомплексом, выражающимся как местно, так и сказывающимся на общем состоянии больных. В зависимости от того, в каком состоянии находится грыжевое содержимое: нарушена функция сместившихся органов или нет, их подразделяют на 2 группы. К первой группе, где нет ущемления внутренностей, относятся неущемленные или свободные грыжи.

В случаях, если в органах, находящихся в грыжевом выпячивании, функции питания и кровообращения нарушаются вследствие сдавления, грыжи носят название ущемленных.

Неущемленные грыжи, в свою очередь, подразделяются на вправимые и невправимые. При вправимой грыже содержимое более или менее легко перемещается в брюшную полость и обратно. При невправимой грыже переместить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость не удается, однако кровообращение и функция кишечника не нарушены, как это наблюдается при ущемленных грыжах.

Составные части грыж. Во всякой брюшной грыже принято различать: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевыми воротами (hiatus hernia) – называется отверстие, через которое грыжа выходит наружу. Форма и величина грыжевого отверстия различны: в одних случаях сохраняются анатомические особенности тех каналов и отверстий, через которые вышло грыжевое выпячивание, в других – это неправильной формы дыра, сообщающая брюшную полость с полостью грыжевого мешка. Такие, неправильной формы отверстия возникают на месте ранений и травм брюшной стенки. Форма грыжевых ворот может быть самая различная: щелевидная, треугольная, овальная или круглая. Отверстие может пропускать палец, иногда два пальца, а при некоторых видах грыж – даже всю кисть.

Грыжевой мешок (saccus hernia) – представляет собой пристеночный листок брюшины, непосредственно покрывающий выходящие внутренности. Во всяком грыжевом мешке различают устье – воронку, вход в грыжевой мешок, который переходит в шейку мешка, тело и дно его.

Грыжевое содержимое весьма разнообразно. В первую очередь мы находим в грыжевом мешке органы, обладающие наибольшей подвижностью: это сальник, петли тонкого кишечника. В грыжевой мешок могут выходить участки толстой кишки, имеющие брыжейку. Это подвижная слепая кишка, червеобразный отросток. А у девочек еще и придатки матки.

Выхождение внутренностей, расположенных забрюшинно, или органов, частично покрытых брюшиной, приводит к образованию скользящих грыж. Обычно это бывает при больших грыжах. Название дано этой разновидности грыж потому, что указанные органы, смещаясь, как бы скользят по забрюшинной клетчатке, спускаясь в грыжевой канал с частью пристеночной брюшины. Наиболее часто мы наблюдали скользящие грыжи, образованные слепой кишкой и мочевым пузырем.

При наличии в грыжевом мешке дивертикула Меккеля грыжа носит название – грыжа Littre.