40. Вич и спид
Летом 1981 г. американские центры контроля заболеваемости зарегистрировали рост потребности в препарате для лечения пневмонии, вызванной Pneumocystis, которая встречается редко, но частота заболевания резко возрастает у людей с сильной иммуносупрессией. Когда затем стали поступать сообщения о росте заболеваемости среди мужчин-гомосексуалов, наркоманов, использующих один шприц на несколько человек, больных гемофилией, получающих постоянно препараты крови, стало ясно, что на человечество обрушилась новая эпидемия, более коварная, чем чума, и более безысходная, чем проказа. Болезнь назвали синдромом приобретённого иммунного дефицита (СПИД), и ещё ни одно инфекционное заболевание в истории человечества не исследовали с такой тщательностью, как это.
В 1983 г. обнаружен вирус, названный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Им оказался РНК-овый ретровирус, содержащий обратную транскриптазу — фермент, который на базе вирусной РНК синтезирует ДНК, подготавливая её для интеграции в геном инфицированной клетки. ВИЧ заражает главным образом Т-хелперы и макрофаги; механизмы этого процесса до конца не ясны, однако установлено, что постепенное исчезновение Т-хелперов приводит к расстройству всей иммунной системы и развитию тяжёлых оппортунистических инфекций и опухолей.
ВИЧ имеет большое число других генов, которые дают необычайно широкую антигенную изменчивость, что делает протективный иммунитет или вакцинацию малоэффективными. Для полного развития СПИДа требуются кофакторы, возможно, вирусной и цитокиновой природы.
ВИЧ I и ВИЧ II — РНК-содержащие ретровирусы, более близкие к SIV (вирус иммунодефицита обезьян), чем к HTLV-I и HTLV-II — вирусам, которые вызывают Т-клеточный лейкоз. Их геном состоит из двухцепочечной РНК.
gag — ген, кодирующий белки ядра р17, р24, р15.
pol — ген, контролирующий синтез некоторых ферментов, в том числе обратной транскриптазы.
env — ген для белка оболочки gpl60, участвующего в присоединении вируса к молекулам CD4 на Т-клетках и макрофагах. gag-, pol- и env-гены имеются у всех ретровирусов.
tat, rev, vif, nef — уникальные для ВИЧ гены, способные как ингибировать, так и стимулировать вирусный синтез.
Обратная транскриптаза на основе вирусной РНК синтезирует ДНК, которая встраивается затем в геном инфицированной клетки. С ДНК такой клетки копируются вирусные РНК, собирающие новые полноценные вирусы. Вирусы отпочковываются с поверхности клетки и инфицируют другие клетки.
Острая инфекция Через несколько недель после инфицирования ВИЧ у некоторых больных развивается лимфаденопатия с лихорадкой, хотя более чем в 80% случаев заболевание начинается бессимптомно.
Прогрессирующая распространённая лимфаденопатия (ПРЛ) по крайней мере в 50% случаев заканчивается развитием СПИДа.
КАС — симптомокомплекс, ассоциированный со СПИДом, включает более тяжёлые симптомы: потерю массы тела, лихорадку, обильное потоотделение и рецидивирующие инфекции.
СПИД. Полная клиническая картина СПИДа складывается из симптомов КАС, тяжёлых, опасных для жизни оппортунистических инфекций и/или опухолей. У некоторых больных преобладают симптомы поражения ЦНС. Доля носителей ВИЧ, у которых формируется СПИД, по разным оценкам колеблется от 50 до 100%. Такой разброс обусловлен тем, что СПИД развивается медленно и известен всего 16 лет. На 1995 г. в мире было зарегистрировано 1 170 000 случаев СПИДа, из них 440 000 в США, 140 000 в Европе и 10 000 в Англии. В настоящее время носителей ВИЧ примерно в 10-20 раз больше, т.е. речь идёт примерно о 14 млн человек.
Саркома Капоши — диссеминированная опухоль кожи, происходящая из эндотелия лимфатических сосудов. По неизвестным причинам при СПИДе наблюдается чаще, чем при других иммунодефицитных состояниях.
Т-клетки — основные мишени для ВИЧ. По мере прогрессирования СПИДа постепенно уменьшается количество CD4+ Т-клеток (хелгеров), что ведёт к недостаточности всех видов Т-зависимого иммунитета. При СПИДе вирусом инфицировано не более 1 % всех Т-клеток, которые гибнут в результате прямого цитолитического действия. Разрушение остальных Т-лимфоцитов, возможно, связано с другими механизмами, например, по типу аутоиммунной реакции (см. ниже).
Макрофаги и родственные антигенпредставляющие клетки, микроглия мозга и др., возможно, являются основными носителями ВИЧ.
Передача вируса происходит в основном при половом контакте (как гомо-, так и гетеросексуальном). Для некоторых регионов наиболее характерна передача заболевания с инфицированной кровью через нестерильные иглы и шприцы. Не каждое попадание ВИЧ ведёт к заражению, но по крайней мере 10 вирусов для этого достаточно.
Патология. ВИЧ относится к литическим вирусам, но, как уже упоминалось, прямое повреждающее действие он оказывает на очень небольшое число Т-клеток. Предполагается, что основная часть повреждений происходит вследствие аутоиммунной реакции против CD4, цитотоксического действия CD8 клеток, дисбаланса цитокинов, необъяснимого апоптоза, слияния клеток, действия растворимых молекул CD4 и многих других процессов.
Иммунитет. Основной антительный ответ ВИЧ направлен против р24, р41 и других 120 антигенов, но при поликлональной активации В-клеток может возрастать общий уровень иммуноглобулинов, CD8, Т-клетки, NK и другие клетки оказывают цитотоксическое действие на клетки, инфицированные ВИЧ. Опыты на обезьянах по испытанию вакцины против СПИДа показывают, что эти реакции оказывают протективное действие, но в результате сверхвысокой антигенной изменчивости вируса недостаточно эффективны.
Лечение. Единственные препараты, дающие сегодня положительный эффект, — это азидотимидин (зидовудин) и лекарства того же ряда, блокирующие обратную транскриптазу. Предпринимаются попытки истощить ВИЧ инъекциями больших количеств растворимых CD4-молекул. Иммуностимуляция (например, цитокинами) до сих пор не имела успеха, хотя саркома Капоши иногда реагирует на ИФ-a. Несмотря на многочисленные исследования, не удаётся разработать вакцину против ВИЧ. Активно ведётся борьба с оппортунистическими инфекциями и другими осложнениями, используются всё врачебное искусство и вся самоотверженность, на которую способен врач.