4 Этап сестринского процесса – реализация.

Осуществляя реализацию запланированного вмешательства, необходимо

фиксировать данные о выполнении в сестринской карте пациента. Необходимо

стремиться к максимальному выполнению плана. Если запланирована беседа с

пациентом - к ней нужно готовиться, используя справочную литературу и

консультируясь при необходимости с лечащим врачом. Нельзя допускать

обучения пациента непроверенным, сомнительным методикам!

5 Этап сестринского процесса – оценка.

Чтобы оценить эффективность сестринского вмешательства, необходимо

следить за динамикой каждой решаемой проблемы. Необходимо определить 71

оценочные критерии, т.е. параметры, за которыми необходимо следить,

осуществляя мониторинг проблемы.

Оценка степени достижения поставленной цели должна сочетаться с оценкой

реакции пациента на сестринское вмешательство.

Сестринский уход.

1. Выбрать вместе с пациентом положение в постели, при котором одышка и сердцебиение значительно уменьшатся или исчезнут. 2. Убедить пациента уменьшить физическую нагрузку и соблюдать режим, предписанный врачом. 3. Обеспечить частое проветривание помещения, где находится пациент. 4. Провести беседу с пациентом/семьей, близкими о необходимости строго соблюдать диету с ограничением соли и жидкости. 5. Поддерживать усилия пациента по изменению характера питания и физической нагрузки. 6. Контролировать частоту дыхательных движений, пульс и артериальное давление. При замедлении пульса ниже нормы (передозировка сердечных гликозидов) немедленно поставить в известность врага. 7. По назначению врача проводить оксигенотерапию. 8. Следить за динамикой отеков, состоянием кожных покровов в области отеков. 9. Рекомендовать носить носки, спортивные брюки с ослабленной резинкой. 10. По назначению врача определять суточный диурез и водный баланс. 11. При необходимости обеспечить комфортное отправление физиологических отправлений. 12. Помогать пациенту в самоуходе (гигиенический уход, кормление и т. п.). 13. Контролировать массу тела пациента. 14. Информировать пациента о действии сердечных гликозидов. мочегонных средств, назначенных врачом, правилах их приема, переносимости, побочных эффектах, признаках передозировки сердечных гликозидов (тошнота, анорексия); контролировать их прием. 15. Проводить профилактику пролежней, застойной пневмонии, запоров (по назначению врача - постановка очистительной клизмы). 16. Обеспечить пациенту достаточный сон (проветривание помещения перед сном; последний прием пищи должен быть за 3-4 ч до сна). Обучать пациента/семью: - определять частоту дыхательных движений; - исследовать пульс и частоту сердечных сокращений; - измерять артериальное давление; - определять суточный диурез и водный баланс; - профилактике пролежней; - профилактике застойной пневмонии; - профилактике запоров; - постановке очистительной клизмы при упорных запорах.

Лечение.

Немедикаментозное лечение ХСН

• Коррекция образа жизни.

• Рациональное питание

• Устранение вредных привычек.

• При сохраненном (стабильном) состоянии физические упражнения до 45 минут в день (по самочувствию).

• Физический покой при обострении симптомов.

 

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН)

Направленно на уменьшение проявлений болезни и улучшение качества жизни, прогноза на дальнейшую жизнь и борьбу за уменьшение риска внезапной смерти от ХСН.

1. ИАПФ (ингибиторы аденозин превращающего фермента) – это группа лекарственных препаратов, способствующих:

• Снижению риска внезапной смерти.

• Замедлению прогрессирования ХСН.

• Улучшению течения заболевания.

• Улучшению качества жизни больного.

К ним относятся:

• Каптоприл.

• Квинаприл.

• Эналаприл.

• Рамиприл.

• Фозиноприл.

• Лизиноприл.

Эффект от проводимой терапии может проявиться уже в первые 48 часов.

2. Диуретики (мочегонные препараты) Они способны значительно улучшить состояние больного ХСН.

• Быстро снимают отеки, в течение нескольких часов.

• Уменьшают объем жидкости в организме.

• Уменьшают нагрузку на сердце.

• Расширяют сосуды.

• Быстро, эффективно и безопасно устраняют задержку жидкости в организме, вне зависимости от причины развития ХСН.

К ним относятся:

• Фуросемид.

• Лазикс.

• Гидрохлортиазид.

• Спироналоктон.

• Торасемид.

• Триамтерен.

• Амилорид.

3. Сердечные гликозиды – лекарственные препараты, являющиеся «золотым стандартом» в лечении ХСН.

• Увеличивают сократительную способность миокарда.

• Улучшению кровообращения.

• Уменьшают нагрузку на сердце.

• Обладают мочегонным действием.

• Замедляют ЧСС.

• Снижают риск госпитализации.

К ним относятся:

• Дигоксин.

• Дигитоксин.

• Строфантин.

• Коргликон.

4. Антиаритмические препараты – лекарственные вещества, которые препятствуют развитию аритмии и снижают риск внезапной смерти. К ним относится – Амиодарон.

5. Антикоагулянты – лекарственные препараты, препятствующие сгущению крови и образованию тромбов. К ним относится – Варфарин. Он показан больным после тромбоэмболии, фибрилляции предсердий (при мерцательной аритмии), для профилактики тромбозов и внезапной смерти.

6. Метаболическая терапия – это прием лекарственных препаратов улучшающих обмен веществ, питание сердечной мышцы и защищающих ее, от ишемического воздействия.

К ним относятся:

• АТФ (аденозинтрифосфорная кислота).

• Кокарбоксилаза.

• Препараты калия (панангин, аспаркам, калипоз).

• Препараты магния.

• Тиотриазолин.

• Витамин Е.

• Рибоксин.

• Милдронат.

• Предуктал MR.

• Мексикор.

 

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности.

Единственно радикальным методом хирургического лечения хронической сердечной недостаточности, является трансплантация сердца.

Профилактика.

Как правило, хроническая сердечная недостаточность развивается как осложнение ряда болезней сердца — гипертонической болезни, атеросклероза, ревматизма и др. Следовательно, профилактика сердечной недостаточности будет сводиться к профилактике этих заболеваний. Полезны дозированная лечебная физкультура, пробежки по утрам, прогулки на свежем воздухе. При выполнении стандартной нагрузки на велоэргометре у тренированных мужчин объем коронарного кровотока почти в 2 раза меньше, чем у нетренированных, соответственно в 2 раза меньше и потребность миокарда в кислороде. Таким образом, с ростом уровня тренированности потребность миокарда в кислороде снижается как в состоянии покоя, так и при максимальных нагрузках, что благоприятно сказывается на функционировании сердечно-сосудистой системы. Следует отказаться от таких вредных привычек, как курение, алкоголь, переедание, особенно в вечернее время. Остановимся подробнее на пищевом рационе. Пища должна быть легкоусвояемой, полноценной по составу, преимущественно молочно-растительной, богатой витаминами. При вышеописанных заболеваниях показан стол № 10 или 10 а. Стол № 10: нежирные сорта мяса, рыба в отварном виде (или отварные, а затем обжаренные), вареная колбаса, нежирная ветчина, сельдь вымоченная, молоко, молочнокислые продукты, нежирный творог, сыры, овсяная, гречневая, пшенная каши рассыпчатые, супы овощные вегетарианские, крупяные, молочные, фруктовые (нежирный мясной суп 1—2 раза в неделю), хлеб белый, черный — не более 200 г в день, фрукты, салаты с растительным маслом (капуста свежая, огурцы свежие, помидоры, кабачки, в умеренных количествах картофель, фасоль, бобы, горох), продукты, богатые липотропным веществами, калием и магнием. Ограничивают поваренную соль до 3—7 г, а в период обострения временно исключают ее. Ограничивают также легкоусвояемые углеводы (сахар, варенье, мед, конфеты), сливочное масло, сметану (не менее 1/3 количества жиров должны составлять растительные масла). Количество свободной жидкости ограничивают до 1000—1200 мл (некрепкий чай, кофе). Рекомендован прием витаминов, в частности А, В1, В2, В6, С, РР. Прием пищи — 4—6 раз в сутки. Исключаются: крепкий чай, кофе, алкогольные напитки, сдоба, острые, соленые закуски, консервы, пряности, мясные, рыбные бульоны, соленые, копченые продукты, жирные сорта мяса и рыбы. Стол № 10 а — те же продукты и блюда, что в лечебном столе № 10, с некоторыми ограничениями: ограничивают мясо, рыбу до 50 г в день и только в вареном виде, овощи в вареном и протертом виде, фрукты сырые и вареные только в протертом виде, хлеб белый бессолевой. Резко ограничивают при выраженной недостаточности кровообращения поваренную соль — до 1—2 г на руки, свободную жидкость — до 0,6 л. Добавляют витамины А, В1, В2, С, РР. В настоящее время в современной литературе появились статьи о влиянии лечебного массажа на сердечно-сосудистую систему. Благодаря массажу кровь поступает от внутренних органов к поверхности кожи и к мышцам, наступает умеренное расширение периферических сосудов, облегчается работа левого предсердия и левого желудочка, повышается насосная способность сердца, улучшаются кровоснабжение и сократительная способность сердечной мышцы.

Устраняются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения, повышаются обмен в клетках и поглощение тканями кислорода. Массаж области головы, шеи снижает артериальное давление у больных гипертонической болезнью. 

Заключение. Под недостаточностью кровообращения понимается неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Выделяют сердечную и сосудистую недостаточность.

Уход за таким больным заключается в придании ему полусидячего положения, применении горячих ножных ванн или наложении жгута на нижние конечности, отсасывании пенистой мокроты из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода вместе с парами этилового спирта. Усиление сократительной способности миокарда достигается с помощью сердечных гликозидов (строфантина, дигоксина и др.), а уменьшение объема циркулирующей крови - использованием мочегонных препаратов (лазикса).

Острое падение сократительной способности левого желудочка может привести к развитию кардиогенного шока, который характеризуется падением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом, одышкой, частым пульсом слабого наполнения и напряжения, иногда спутанностью сознания.

Помощь больным с кардиогенным шоком состоит в снятии болевых ощущений (введение лекарственных наркотических средств), повышении артериального давления (введение норадреналина, мезатона), усилении сократительной способности миокарда (назначение сердечных гликозидов), повышении объема циркулирующей крови (внутривенное вливание полиглюкина, реополиглюкина и др.).

Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем.

Литература.

1. Кулешова Л.И. Основы сестринского дела: теория и практика. В 2 ч. Ч.1. / Л.И.Кулешова, Е.В.Пустоветова; под общ. ред. Р.Ф.Морозовой. – Ростов н/Д.: Феникс, 2008. – 477с. 2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина, 2005. – 592с. 3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Сестринское дело в терапии. – М.: МИА, 2008. – 544с. 4. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. М.: Гэотар-Мед, 2004. – 400с. 5. Федорова Е.А. Справочник медицинской сестры / Е.А. Федорова. – М.: АСТ, 2008. – 319с.

Приложение

Основные причины развития ХСН

Причины развития ХСН	Клинические формы
ИБС	острые и хронические формы
Гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии
Кардиомиопатии	дилатационная, гипертрофическая (в том числе обструктивная), рестриктивная (в том числе при амилоидозе, саркоидозе, гемохроматозе), облитеративная
Врожденные и приобретенные пороки сердца
Нарушения ритма сердца	тахикардия, брадикардия (атриовентрикулярная блокада III степени, синдром слабости синусового узла); фибрилляция предсердий и др.
Алкоголь и лекарственные препараты, с отрицательным хроно- и инотропным действием
ХСН «большого сердечного выброса»	анемия, тиреотоксикоз, артериовенозная фистула, болезнь Педжета и др.
Заболевания перикарда	констриктивный перикардит, выпот в полость перикарда
Первичная правожелудочковая сердечная недостаточность	легочное сердце, трикуспидальная недостаточность и др.

Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость клинических признаков и симптомов в диагностике ХСН

Признак/симптом	Чувствительность	Специфичность	Положительная прогностическая значимость
Одышка	66	52	23
Ортопноэ	21	81	2
Приступы удушья в ночное время	33	76	26
Отеки в анамнезе	23	80	22
Частота сердечных сокращений более 100 за 1 мин в покое	7	99	6
Влажные хрипы в легких	13	91	27
Отеки по данным физического обследования	10	93	3
III тон сердца	31	95	61
Набухшие шейные вены	10	97	2

Рекомендуемые биохимические и инструментальные методы у больного с подозрением на сердечную недостаточность 

Метод диагностики	Находка	Возможный диагноз
Электрокардиография	Острые изменения сегмента ST и зубца T Мерцание предсердий, другая тахиаритмия Брадиаритмии Инфаркт миокарда в анамнезе (например, наличие патологических зубцов Q ) Низкий вольтаж зубцов R Гипертрофия левого желудочка	Ишемия миокарда Заболевание щитовидной железы или сердечная недостаточность, вызванная быстрым ритмом сокращения желудочков Сердечная недостаточность, вызванная медленным ритмом сердца Сердечная недостаточность, связанная с гибелью части сократительных волокон Выпот в полость перикарда Диастолическая дисфункция левого желудочка
Общий анали крови	Анемия	Сердечная недостаточность, вызванная или усугубляемая сниженной кислородтранспортной способностью крови
Анализ мочи	Массивная протеинурия Эритроцитурия или цилиндрурия	Нефротический синдром Диффузный гломерулонефрит
Сывороточный креатинин	Повышенные уровни	Перегрузка объемом вследствие почечной недостаточности
Сывороточные альбумины	Повышенные уровни	Увеличение объема внесосудистой жидкости вследствие гипоальбуминемии (например, при циррозе печени, нефротическом синдроме)
Тироксин (Т4) и тиреотропный гормон – ТТГ (определяют только при наличии мерцания предсердий, симптомов заболевания щитовидной железы или у больных старше 65 лет)	Аномально повышенные уровни	Сердечная недостаточность, вызванная или усугубляемая гипо- или гипертиреозом

24