I. За етіологічним принципом:

A. Первинне — аліментарно-конституційне

1.Андроїдне (верхнійтип, абдомінальне, вісцеральне):

• з компонентами метаболічного синдрому;

• з розгорнутою симптоматикою метаболічного синдрому.

2.Гіноїдне (нижній тип, сіднично-стегнове):

• синдром нічної їди;

сезонні афективні коливання;

• з гіперфагічною реакцією на стрес.

3.Із синдромом Піквіка.

4.Із синдромом апное під час сну.

5Змішане.

B. Вторинне:

1. Гіпоталамічне (нейроендокринне):

• за типом Іценка-Кушинга,

• адіпозогенітальна дистрофія,

• синдром Піквіка,

• за типом Баракер-Сімонса,

• пубертальний диспітуїтаризм.

2.Ендокринно-метаболічне:

• гіпотиреоїдне (при гіпотиреозі),

• наднирникове (при синдромі Іценка-Кушинга),

• при гіперкортицизмі (хвороба Іценка-Кушинга),

• гіпогенітальие (при гіпогонадизмі).

3. Дифузно-церебральне (органічні ураження ЦНС)

• пухлини, травми головного мозку.

• системні ураження мозку, інфекційні захворювання.

• гормонально-неактивні пухлини гіпофіза, синдром «пустого» турецького сідла.

• на тлі психічних захворювань.

II. За ступенем ожиріння:

Іст.— + 10-29%

II ст.—+ 30-49%

IIІ ст.— +50-99%

IV ст.— більше 100%.

Примітка: Вказано збільшення маси тіла відносно ідеальної.

Класифікацію за ІМТ використовують для діагностики ожиріння, визна­чення ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань і висновку щодо так­тики лікування хворих з ожирінням.

Класифікація ступеня ожиріння за ІМТ (ВООЗ, 1997)

Тип маси тіла	ІМТ (кг/м2)	Ризик супутніх захворювань
Дефіцит маси тіла	<18,5	Низький (підвищений ризик інших захворювань)
Нормальна маса тіла	18,5-24,9	Звичайний
Надмірна маса тіла (перед ожирінням)	25-29,9	Підвищений
Ожиріння 1 ст.	30,0-34,9	Високий
Ожиріння II ст.	35,0-39,9	Дуже високий
Ожиріння III ст.	>40	Надзвичайно високий

III. За перебігом:

1. Стабільна форма;

2. Прогресуючий перебіг.

IV. За типом відкладання жирової тканини:

1. Абдомінальне (андроїдне, центральне);

2. Геноїдне (сіднично-стегнове);

3. Змішане.

Діагностика

Основною ознакою ожиріння є накопичення жирової тканини в організмі у чоловіків більше 10—15%, у жінок більше 20-25% від маси тіла.

1. Для визначення нормальної ваги користуються формулами:

при рості 155—165 см — зріст (в см)—100

при рості 166—175 см — зріст (в см)—105

при рості 176—185 см — зріст (в см)—110

Отриманий результат множать на коефіцієнт поправки ступеня розвитку мускулатури (за Бушаром):

• атлетичний тип людини — коефіцієнт 1,24

• сильний розвиток мускулатури — 1,12

• розвиток мускулатури дещо вище нормального — 1,05

• середній розвиток мускулатури — 1

• слабкий розвиток мускулатури — 0,9

2. Розрахунок маси тіла найменшого ризику захворюваності, яка супро­ воджує ожиріння у середньому віці по (за формулою Брокка).

для жінок — зріст (в см) — 100 — 15% ваги

для чоловіків — (зріст (в см) — 100 — 10% ваги)

3. Для діагностики ожиріння і визначення його ступеня використовують індекс маси тіла (ІМТ), ІМТ є не тільки діагностичним критерієм ожиріння, а й показником відносного ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань.

ІМТ розраховують як відношення маси тіла (в кг) до квадрату зросту (в м ). Наприклад, у пацієнта з масою 90 кг і зростом 1,6 м індекс маси тіла дорівнює 35,16.

ІМТ в межах 18,5-24,9 відповідає нормальній масі тіла, з такими показни­ками спостерігається найменша захворюваність і смертність. ІМТ не зовсім достовірний для: — дітей з незакінченим періодом росту;

• людей віком понад 65 років;

• людей з високо розвинутою мускулатурою;

• вагітних жінок.

4. Ризик розвитку супутніх ожирінню захворювань в значною мірою залежить від особливостей відкладання жирової тканими в організмі. Найбільш несприятливим є абдомінальний тип ожиріння, який поєднується, як правило, з комплексом гормональних і метаболічних порушень.

Для визначення характеру розподілу жиру ворганізмі використовують по­казник співвідношення окружність талії і окружності стегон (ОТ/ОС). Ожиріння вважається абдомінальним, якщо у жінок показник ОТ/ОС >0,85, а у чоловіків > 1,0. Абдомінальне ожиріння є фактором ризи­ку цукрового діабету II типу, ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпер­тензії, його розглядають як один з основних компонентів метаболічного син­дрому.

5. Надійною ознакою надлишкового накопичення жирової тканини в аб­домінальній області є величина окружності талії (ОТ) при ІМТ<35. Окруж­ність талії вимірюється в положенні стоячи, посередині між нижнім краєм грудної клітки і гребнем клубовидної кістки по середньопаховій лінії; ок­ружність стегон — у найширшій їх ділянці на рівні великого вертела.

Показники високого ризику супутніх захворювань у чоловіків при окруж­ності талії > 102 см; у жінок > 88 см. Збільшення окружності талії — ознака підвищеного ризику розвитку ускладнен ь навіть з нормальними даними ІМТ.

План обстеження хворих на ожиріння: 1. Загальне клінічне обстеження: - визначення зросту і маси тіла, розрахунок індексу маси тіла (кг/м2), - окружність талії і стегон, індекс «окружність талії/окружність стегон» (ОТ/ОС), - пропорції тіла, - статевий розвиток, - артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії), - загальний аналіз крові і сечі, - визначення глюкози в крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (глюкози – 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75 г), - ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, b-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс атерогенності). 2. Анамнез: можлива причина збільшення маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості з ожиріння, цукрового діабету 2-го типу, гіпертонічної хвороби, подагри). 3. Рентгенограма кистей рук для визначення «кісткового» віку. 4. За необхідності – МРТ або комп’ютерна томографія головного мозку, консультація нейрохірурга. 5. УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам за необхідності – УЗД органів малого тазу. 6. Гормональні дослідження: - для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ (при його зміні – вільного Т4); - за наявності порушення статевого дозрівання – ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон, обстеження згідно відповідного протоколу; - при ознаках гіперкортицизму – обстеження згідно відповідного протоколу; - по можливості – рівень інсуліну, лептину у крові; - при ознаках псевдогіпопаратиреозу – визначення рівня кальцію, фосфору у крові та паратгормону. 7. ЕКГ, при стійкому підвищенні АТ – ЕхоКГ. 8. Консультації: - невролог, за необхідності за рекомендацією невролога – проведення електроенцефалограми, ЕХО-енцефалограми; - офтальмолог, дослідження очного дна; - генетик (для діагностики генетичних синдромів, що супроводжуються ожирінням). 9. Обстеження для виявлення соматичних захворювань.

Диференціація типів ожиріння:

Для первинного ожиріння характерне рівномірне відкладання жиру, що зазвичай відзначається в молодому віці. На початкових стадіях захворювання надлишок маси тіла помірний, хворі не мають істотних скарг. Проте відносно швидке прогресування ожиріння веде до погіршення самопочуття, підвищеної втомлюваності, головного болю, транзиторного підвищення АТ, спраги. З’являються шкірні зміни (фолікуліт, мармуровість, гіперпігментація), задишка, тахікардія, біль у ділянці серця, у правому підребер’ї. Статевий розвиток у дівчат з надлишковою масою тіла відбувається раніше. Кістковий вік у них зазвичай значно випереджає паспортний. У дітей з аліментарно-конституціональним ожирінням збільшується екскреція з сечею 17-ОКС, 17-ДОКС та їх метаболітів, а у тих, у кого прогресування ожиріння тривале, більша активність надниркових залоз спостерігається у другій половині доби. Підвищення синтезу андрогенів прискорює дозрівання гіпоталамусу, чим і пояснюється більш ранній статевий розвиток у дітей з ожирінням. У жінок, які страждають на ожиріння, збільшується продукція андрогенів наднирковими залозами, у жировій тканині прискорюються процеси перетворення естрогенів на андрогени, що часто призводить до розвитку гірсутизму. Надлишкова маса тіла в препубертатний та пубертатний періоди може стати причиною розвитку гіпоталамічного синдрому. Він виникає у 65% хлопчиків і 90% дівчаток з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня. У таких хворих швидко збільшується маса тіла, з’являються численні рожеві стрії, гіперпігментація шкірних складок, вегетативні порушення, розсіяна неврологічна симптоматика, підвищена втомлюваність. Періодично підвищується АТ. Жир відкладається в ділянці стегон, живота, грудей. Саме на цих ділянках тіла виникають яскраві червоні стрії. Оскільки процес охоплює також інші ендокринні залози, у хворих часто спостерігаються ознаки цукрового діабету, гіпотиреозу, порушення росту та функції статевих і надниркових залоз. При церебральному ожирінні, що виникає внаслідок органічного ураження ділянок головного мозку, відповідальних за регуляцію жирового обміну, жирові відкладання локалізуються на плечах, животі, стегнах, грудях. Відзначається підвищена втомлювасть, задишка, млявість, поліфагія, гіпертермія. Вміст гонадотропних гормонів та екскреція 17-КС із сечею знижені. Ендокринне ожиріння зазвичай виникає як наслідок патології надниркових залоз, гіпогеніталізму та гіпотиреозу. Вторинні форми ожиріння (із встановленим генетичними порушеннями) відрізняються різноманітністю нозологічних форм (їх понад 50) та клінічних проявів. Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бідля (Laurence­Moon­Bardet­Biedl) характеризується рівномірним ожирінням, відставанням у розумовому розвиткові, полі- та синдактилією, колобомою райдужки, вродженою аномалією скелета (при високому або карликовому зрості) в поєднанні із синдромом Панса. Синдром Прадера-Віллі (Prader­Willi) успадковується за рецесивним типом, патогенез його до кінця не вивчений. Спостерігається ожиріння тулуба (при цьому верхні й нижні кінцівки короткі), низький зріст, олігофренія, гіпогонадизм, виражений гіпотонус м’язів. Синдром Нонне-Мілроя-Межа (Nonne­Milroy­Meige) проявляється в грудному віці порушенням росту, ожирінням, олігофренією, набряком нижніх кінцівок, фіброзним переродженням клітковини. Синдром Альстрема-Хальгрена (Ahlstrom­Hallgren) розвивається в ранньому віці та проявляється ожирінням, підвищеною чутливістю до світла, ністагмом, розбіжною косоокістю, прогресуючим погіршенням жиру внаслідок дегенерації сітківки, ризик до виникнення цукрового діабету. Синдром Мартiна-Олбрайта (Martin­Albright), поряд із ожирінням, має такі прояви: карликовий зріст, олігофренія, маленькі кінцівки з укороченими III, IV і V п’ястковими кістками, гіпоплазія емалі зубів. Тетанія пов’язана з гіпокальціємією на фоні гіперфосфатемії та негативної проби Елесворта-Говарда (фосфатурії після навантаження паратгормоном немає). Глікогенози I типу супроводжуються ожирінням і вираженою гепатоспленомегалією, що полегшує діагностику. Синдром Бер’єсона-Фoрсмана-Лeманна (Borjesson­Forssman­Lehman) спостерігається у хлопчиків і характеризується ожирінням тулуба, ідіотією, карликовим зростом, X-подібним викривленням ніг, періодичними нападами судом. Синдром Іценка-Кушинга (Cushing) є наслідком пухлини надниркових залоз, переважно злоякісної кортикостероми, через яку відзначається надмірна продукція кортизолу. Надлишкове відкладення жиру не поширюється на нижню частину тіла і дистальні відділи кінцівок; обличчя – місяцеподібне, характерні смуги розтягнення (стрії) атрофічного характеру на стегнах, сідницях, животі. Відзначається м’язова слабкість, підвищена втомлюваність, передчасне оволосіння статевих органів на тлі затримки статевого розвитку, остеопороз (особливо хребта), підвищення АТ. Синдром Пехкранца-Бабінського-Фреліха (Pechkranz­Babinski­Frohlich) здебільшого є результатом стиснення пухлиною (краніофарингеомою) гіпоталамусу та проявляється ожирінням переважно за жіночим типом (у ділянці молочних залоз, нижньої частини живота, лобка і стегон), дефектами з боку скелета, крипторхізмом, гіпоплазією статевих залоз, застійними змінами на очному дні та випаданням поля зору.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Аліментарно-конституційне ожиріння, II ст., стабільна форма, абдо­мінальний тип.

2. Гіпоталамічне ожиріння за типом Іценка-Кушинга, III ст., прогресуючий перебіг.

3. Хвороба Іценка-Кушинга, виражена форма, важкий ступінь, торпіднии перебіг. Змішане (ендокринно-метаболічне і аліментарно-констмтуціине) ожиріння II ст., стабільна форма, абдомінальний тип.

Ожиріння лікують:

1. Немедикаментозно (навчання хворих, раціональне збалансоване хар­чування, підвищення фізичної активності, зміна способу життя);

2. Медикаментозно;

3. Хірургічно.

Основою немедикаментозного лікування є харчування, яке обмежує поповнення енергії, вітамінів і мікроелементів. Внаслідок тривалого позитив­ного енергетичного балансу (перевага надходження енергії над її витратою) відбувається накопичення жирової тканини і збільшення маси тіла. Основним джерелом енергії є білки (в 1 г міститься 4 ккал.), жири (9 ккал.), вуглеводи (4 ккал.) і алкоголь (7 ккал.). Тому для зменшення надходження енергії не­обхідно в першу чергу обмежити жири і алкоголь.

Основні рекомендації з раціонального харчування:

1. Збалансоване вживання білків, жирів і вуглеводів у добовому раціоні: вуглеводи складають 55% від загального калоражу, з обмеженням про­дуктів з високим глікемічним коефіцієнтом і включенням багатих на кліткови­ну; білки — 15%, з зменшенням продуктів, які містять тваринні жири (в них багато «прихованого» жиру і холестерину); жири — не більше 30%, з обме­женням тваринних жирів.

1. Калорійність добового раціону розраховують в ккал за формулами:

для жінок 18—30 років — (0,0621 х маса тіла, кг + 2,0357)х240 для жінок 31-60 років — (0,0342 х маса тіла, кг + 3,5377) х 240 для жінок понад 60 років — (0,0377 х маса тіла, кг + 2,7545) х 240 для чоловіків 10-30 років— (0,0630 х маса тіла, кг +2,8957) х 240 для чоловіків 31-60 років — (0,0484 х маса тіла, кг + 3,6334) х 240 для чоловіків понад 60 років — (0,0491 х маса тіла, кг + 2,4587) х 240 Отриманий результат добового калоражу залишається без змін під час мінімального фізичного навантаження, множиться на 1,3 підчаспомірноїіна ї,5 — високої фізичної активності (як правило, у повних людей рівень фізич­ної активності низький).

3. Для отримання негативного енергетичного балансу рекомендується зменшити добову калорійність на 500 ккал: для жінок вона має складати не менше 1200 ккал /добу, для чоловіків — 1500 ккал/добу. Такий дефіцит енергії забезпечить зниження маси тіла на 0,5-1 кг за тиждень. Якщо перемі­на добова калорійність харчування пацієнта складає 3000—5000 ккал показано поступове зменшення її не більше чим на 20%. Низькокалорійну дієту (500—700 ккал) з додатковим прийомом вітамінів і мікроелементів при­значають хворим не більше ніж на 4—8 тижнів за необхідності швидко знизи­ти вагу тіла.

Таке лікування проводиться в стаціонарі під наглядом лікаря і протипока­зано за аритмії, бронхіальної астми, декомпенсації ІХС, вагітності, наявності психічних захворювань в дитинстві та похилому віці. Голод для лікування ожиріння зараз не рекомендується.

Рекомендується такий розподіл добової калорійності: сніданок — 25%; 2-й сніданок — 10%, обід — 35%; підвечірок — 10%, вечеря — 20%.

Медикаментозне лікування

Показаннями до медикаментозного лікування є:

1. ІМТ>30 кг/м²; а також ІМТ>27 кг/м² у поєднанні з:

• абдомінальним ожирінням,

• спадковістю до цукрового діабету II типу і серцево-судинних захво­рювань,

• артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом II типу, дисліпідеміею.

2. Неефективність немедикаментозного лікування (зниження маси тіла менше 7% протягом 3 міс).

3. Необхідність швидко знизити масу тіла і підтримати її на досягнутому рівні.

Протипоказом для призначення фармакотерапії — вагітність, лактація, дитячий вік.

У разі морбідного ожиріння (ІМТ >35 кг/м²), супутніх захворювань, неефективності консервативного лікування (зниження маси тіла за 3 міс менше ніж на 10 кг) показано хірургічне лікування.

Використовуються:

— рестриктивні операції на шлунку (вертикальна і горизонтальна гастроп-

ластика, бандажування шлунка),

— комбіновані втручання (гастрошунтування, біліопанкреатичне шунту­ вання).

Ефективність лікування у відповідності з рекомендаціями ВООЗ оціню­ється за критеріями:

а) на етапі зниження маси тіла:

— втрата ваги більше ніж на 5-10 кг зі зменшенням факторів ризику;

б) на етапі підтримання маси тіла:

— втримати досягнуту масу тіла або не допустити її зростання більше і на 3 кг;

в) протягом 3 років спостереження;

— досягти стійкого зменшення окружності талії на 4 см;

• досягти і утримати цифри артеріального тиску 140/90 мм/рт. ст.;

• досягти і утримати рівень загального холестерину <5,2 ммоль/л;

• рівень глюкози крові натще <5,5 ммоль/л.

Лікарські засоби для лікування ожиріння

Препарати	Дія	Добова доза і термін застосування	Побічні дії
/. Препарати центральної дії
Мерідіа	Гальмує зворотний захват се­ротоніну і норадреналіну, прискорює насичення, збільшує витрату енергії	Табл. 5 мг, 10-15 мг/добу 3 міс.	Пітливість, сухість в роті, безсоння, незначно підвищу­ється АТ, приско­рюється пульс
Фепранон	Гальмує центр апетиту	0,025 (25 мг) 2-3 р. на день 1,5-2,5 міс.	Підвищений АТ, безсоння, діарея, закрепи.
//. Препарати периферійної дії, які зменшують надходження енергії
Ксенікал	Блокує активність панкреатич­ної ліпази, на 30% зменшує всмоктування жирів	Табл. 120 мг, 360 мг/добу тривалий час	Стеарея, часті ви­порожнення
Глюкобай	Пригнічення кишкового фер­менту ос-глюкозідази, гальмує всмоктування вугле­водів з харчів і надходження глюкози в кров	1 табл. 50 мг, 100 мгх 3 р. на день тривалий час	Діарея, біль у жи­воті, підвищення трансаміназ крові
///. Препарати периферійної дії, які збільшують витрату енергії
Тироксин	Збільшує основний обмін	Табл. 25 мг, 25 мг/добу 3 міс.	Тахікардія
Метформін	Гальмує глюконеогенез, змен­шує інсулінорезистентність, збільшує утилізацію глюкози в м'язи, печінку, жирову тканину	Табл. 500 мгабо 850 мг. 500 мг х 2 р. на день 3 міс.	Діарея, нудота, контроль рівня лактату крові

Ожиріння внаслідок гіпотеріозу Аліментарне ожиріння

VІ.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття

Тести для оцінки вихідного рівня студентів - тести I рівня ( = I).

Тест № 1. Фепранон володіє наступним механізмом дії:

1. Підвищує центр апетиту;

2. Гальмує центр апетиту;

3. Підвищує центр спраги;

4. Гальмує центр спраги;

5. Діє на острівці Лангенгардца;

Тест № 2. При застосуванні Ксенікала виникають наступні побічні дії:

1. Підвищення артеріального тиску;

2. Закрепи;

3. Енурез;

4. Стеарея та часті випорожнення;

5. Ураження ШКТ.

Тест № 3. Протипоказами до призначення Ксенікала є всі, окрім:

1. Синдром хронічної мальабсорбції;

2. Важка артеріальна гіпертензія;

3. Цукровий діабет;

4. Активна форма туберкульозу;

5. Дихальна недостатність;

Тест № 4 Тироксин володіе наступним механізм дії :

1. Понижує обмін речовин;

2. Підвищує обмін речовин;

3. Нормалізує обмін речовин;

4. Не впливає на обмін речовин;

Тест № 5 Основним показом до призначення Ксенікала є:

1. Цукровий діабет;

2. Гострий лімфо- та мієлобластний лейкоз;

3. Системні захворювання сполучної тканини;

4. Ожиріння;

5. Системні васкуліти.

VІ.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Тести II рівня ( = II).

Тест №1. До етіологічних чинників ожиріння можна віднести всі, окрім:

1. Демографічні (вік, стать, етнічна приналежність);

2. Часті інфекція;

3. Генетичні чинники;

4. Гормональний статус;

1. Соціально-економічні (освіта, професія, сімейний стан);

Тест №2. До провокуючих факторів ожиріння не належить:

1. Психічні порушення;

2. Клімакс;

3. Вакцинація;

4. Переїдання;

5. Вагітність;

Тест №3. В основі патогенезу ожиріння лежить:

1. Порушення обміну жирової тканини ;

2. Поява аутоантитіл спрямованих проти цитоплазми адипоцитів та жирних кислот, що входять до складу жирової тканини;

3. Зміни функціїгенів ромс, agrp порушують передачу сигналів до гіпоталамічного центру насичення через меланоцитостимулюючий гормон та нейропептиди;

4. Порушення метаболізму жирової тканини, в першу чергу має місце деполімеризація і зменшення кількості протеогліканів основної речовини та смерть частини адипоцитів;

5. Порушення метаболізму жирних кислоти.

VІ.3. Матеріали контролю для заключного етапу.

Задачі "Крок-2"

1. Хворий С., 38 скаржеться на збільшення ваги тіла(46 кг за 3 роки). Захворювання пов’язує з перенесиним стресом. При огляді: зріст – 176 см, маса тіла – 143 кг,роподіл жирової тканини рівномірний,множинні стрії рожевого кольору. АТ – 180/100 мм рт. ст. Ваш попередній діагноз?

А. Аліментарно-конституційне ожиріння ІІІ ст.

В. Гіпотиріоз

С. Гіпоталямічний синдром,нейроендокринна форма

D. Церебральне ожиріння ІІІ ст.

Е. Хвороба Іценка – Кушинга