4. III, IV, VI пары черепных нервов: топография, ветви, области иннервации. Путь зрачкового рефлекса.Нервы, развивающиеся в связи с головными миотомами.

К этой группе относятся III, IV и VI пары черепных нервов, соот­ветствующие передним корешкам спинномозговых нервов, выходящие из среднего мозга, в котором и заложены их ядра.Эти нервы являются двигательными корешками головных миотомов, поэтому они ин­нервируют мышцы глазного яблока, развившиеся из этих миотомов.N.oculomotdrius, глазодвигательный нерв III,по развитию — двигательный корешок первого предушного миотома, является мышечным нервом. Содер­жит: 1) идущие из его соматически-двигательного ядра эффе­рентные (двигательные) волокна к большинству наружных мышц глазного яблока; 2) идущие от nucleusaccessoriusпарасимпатические волокна к внутренним глазным мышцам (m. sphincterpupillae и т. ciliaris). N. oculomotorius выходит из мозга по медиальному краю ножки мозга, а затем идет до fissuraorbitalissuperior, через которую входит в глазницу. Вступая в глазницу, делится на две ветви: 1. Верхнюю ветвь, ramussuperior, к m. rectussuperior и m.levatorpalpebraesuperioris.2.Нижнююветвь, ramus inferior, к m. rectus inferior, m. rectus medialisи m. obliquus inferior.Отнижнейветвиотходитк ganglion ciliare корешокнерва, radix oculomotbria, несущийпарасимпатическиеволокнадля m. sphincter pupillae ит. Ciliaris.Блоковой нерв (IV) N.trochlearis, блоковой нерв, по развитию — двигательный корешок второ­го предушного миотома, является мышечным нервом и содержит идущие от его соматически-двигательногоядра эфферентные (двигательные) волокна к верхней косой мышце глаза. Выйдя с дорсальной стороны верх­него мозгового паруса, огибает латерально ножку мозга и через fissuraorbitalissuperior входит в глазницу; оканчивается в m. obliquussuperior.Отводящий нерв (VI)N.abducens, отводящий нерв, — двигательный корешок третьего предуш­ного миотома, является мышечным нервом и содержит идущие из его соматически-двигательногоядра, заложенного в мосту, эфферент­ные (двигательные) волокна к латеральной прямой мышце глаза. Выходит из мозга у заднего края моста, проходит через fissuraorbitalissuperior в глаз­ницу и вступает в m. rectuslateralis.Афферентные (проприоцептивные) волокна для наружных глазных мышц, соответствующие эфферентным волокнам III, IV и VI нервов, идут в составе первой ветви V нерва, п. ophthalmicus.

Билет 38

1. Наружная поверхность основания черепа. Отверстия и их назначение.

Наружное основание черепа:отделы,отверстия,их значеия.Наружное основание черепа, basiscraniiexterna, слагается из нижних поверхностей как лицевого (без нижней челюсти), так и мозгового черепа. Наружное основание черепа может быть разделено на три отдела: передний, средний и задний. Передний отдел состоит из твердого неба, palatumosseum, и альвеолярной дуги верхней челюсти; в задней части твердого неба заметен поперечный шов, suturatransversa, на месте соединения образующих его неб­ного отростка челюсти и горизонтальной пластинки небной кости; по сред­ней линии проходит шов, suturamediana, соединяющий парные части твердого неба и на своем переднем конце сливающийся с foramenincisivum. В задней части твердого неба, вблизи альвеолярной дуги, заметно foramenpalatinummajus, представляющее собой выход canalispalatinusmajor; еще более кзади на нижней поверхности пирамидального отростка находятся отверстия малых небных каналов.Средний отдел простирается от заднего края твердого неба до переднего края большого затылочного отверстия. На передней границе этого отдела находятся отверстия, chodnae. В заднем отделе основания черепа находится яремноеотверстие — foramenjuguldre, через которое проходят IX, X и XI черепные нервы, и от него начинается яремная вена

2. Плевра, ее отделы, границы; полость плевры, синусы плевры.

Плевра, pleura, являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру.

Висцеральная (легочная) плевра, pleura visceralis (pulmonalls). Книзу от корня легкого образует легочную связку, lig. pulmonale.

Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietalis, в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра, pleura costalis, покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Медиастинальная плевра, pleura mediastindlis, прилежит с латеральной стороны к органам средостения, справа и слева сращена с перикардом; справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной аортой.

Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae, ограниченный с латеральной стороны лестничными мышцами. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Диафрагмальную плевра, pleura diafragmatica, покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется плевральная полость, cavitas pleuralis.

Синусы плевры. В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются плевральные синусы, recessus pleurdles. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей.

Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется ребернодиафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus. В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится диафрагмомедиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь образуется реберномедиастинальный синус, recessus costomediastinalis.­

Границы плевры. Справа передняя граница правой и левой реберной плевры от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную.

Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную

3. Воротная вена

V. portae, воротная вена, представляет толстый венозный ствол, располо­женный в lig. hepatoduodenale вместе с печеночной артерией и ductuscholedochus. Слагается v. portae позади головки поджелудочной железы из селезеночной вены и двух брыжеечных — верхней и нижней. Направляясь к воротам печени в упомянутой связке брюшины, она по пути принимает vv. gastricaesinistraetdextraи v. prepyloricaи в воротах печени разделяется на две ветви, которые уходят в паренхиму печени. В паренхиме печени эти ветви распадаются на множество мелких веточек, которые оплетают печеночные дольки (vv. interlobulares); многочисленные капилляры проникают в самые дольки и слагаются в конце концов в vv. centrales, которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Таким образом, система воротной вены в отличие от других вен встав­лена между двумя сетями капилляров: первая сеть капилляров дает начало венозным стволам, из которых слагается воротная вена, а вторая находится в веществе печени, где происходит разделение воротной вены на ее конечные разветвления. V. lienalis, селезеночная вена, несет кровь из селезенки, желудка (через v. gastroepiploicasinistra и vv. gastricaebreves) и из поджелудочной железы, вдоль верхнего края которой позади и ниже одноименной артерии она направляется к v. portae.Vv. mesentericaesuperioretinferior, верхняя и нижняя брыжеечные вены,соответствуют одноименным артериям. V. mesentericasuperior на своем пути принимает в себя венозные ветви от тонкой кишки (vv. intestinales), слепой кишки, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки (v. colicadextra и v. colicamedia), и, проходя позади головки поджелудочной железы, соединяется с нижней брыжеечной веной. V. mesentericainferior начинается из венозного сплетения прямой кишки, plexusvenosusrectalis. Направляясь отсюда вверх, она на пути принимает притоки от сигмовидной ободочной кишки (vv. sigmoideae), от нисходящей ободочной кишки (v. colicasinistra) и от левой половины поперечной ободочной кишки. Позади головки подже­лудочной железы она, соединившись предварительно с селезеночной веной или самостоятельно, сливается с верхней брыжеечной веной. Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые порто­кавальные анастомозы, имеющие практическое значение. Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно: 1.наверху, в parsabdominalis пищевода, между корнями v. gastricaesinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в w. azygosethemyazygos и далее в v. cavasuperior.2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalissuperior, впадающей через v. mesenteriainferior в воротную вену, и w. rectalesmedia (приток v. iliacainterna) etinferior (приток v. pudendainterna), впадаю­щих в v. iliacainterna, и далее v. iliacacommunis — из системы v. cavainferior. 3.Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют w. paraumbilicales, идущие в толще lig. tereshepatis к воротной вене, v. epigastricasuperior из системы v. cavasuperior (v. thoracicainterna, v. brachiocephalica) и v. epigastricainferior из системы v. cavainferior (v. iliacaexterna, v. iliacacommunis). 4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cavainferior).

4. 5пара черепных нервов.

N. trigeminus, тройничный нерв, развивается в связи с первой жабер­ной дугой (мандибулярной) и является смешанным. Чувствительными своими волокнами иннервирует кожу лица и передней части головы, граничит сзади с областью распространения в коже задних ветвей шейных нервов и ветвей шейного сплетения. Кожные ветви (задние) II шейного нерва заходят на территорию тройничного нерва, вследствие чего возникает пограничная зона смешанной иннервации шириной в 1 —2 поперечника пальца. Тройничный нерв также является проводником чувствительности от рецепторов слизистых обо­лочек рта, носа, уха и конъюнктивы глаза, кроме тех отделов их, которые являются специфическими рецепторами органов чувств (иннервируемых из I, И,. VII, VIII и IX пар).

Ветви эти следующие: первая, или глазная, п. ophthalmicus, вторая, или верхнечелюстная, п. maxilldris, и третья, или нижнечелюстная, п. mandibuldris. Двигательный корешок тройничного нерва, не принимающий участия в образовании узла, проходит свободйо под последним и затем присоединя­ется к третьей ветви. Тройничный нерв человека является результатом слия­ния двух нервов животных: 1) п. ophthalmicusprofundus, или п. trigeminus I, и 2) п. maxillomandibularis, или п. trigeminus. Следы этого слияния бывают заметны и в gangliontrigeminale нерва, который часто бывает двой­ным. Соответственно этому ramusophthalmicus есть бывший п. ophthalmicusprofundus, а две остальные ветви составляют п. maxillomandibularis, который, являясь нервом первой жаберной дуги, имеет строение типичного висцераль­ного нерва: gangliontrigeminale его гомологичен наджаберному узлу, ramusmaxillaris — преджаберной ветви, aramusmandibularis — зажаберной ветви. Этим объясняется, что ramusmandibularis является смешанной ветвью, а radixmotoria минует узел нерва.

Каждая из трех ветвей тройничного нерва посылает тонкую веточку к твердой оболочке головного мозга.

Перваяветвьтройничногонерва. N. ophthalmicus, глазной нерв, выходит из полости черепа в глазницу через fissuraorbitalissu­perior, но перед вступлением в нее еще делится на три ветви: п. frontalis, п. lacrimalis и п. nasociliaris.

N. frontalis, лобный нерв, направляется прямо кпереди под крышей глазницы через incisura (или foramen) supraorbital в кожу лба, здесь он называется п. supraorbital, давая по пути ветви в кожу верхнего века и медиального угла глаза.

N. lacrimalis, слезный нерв, идет к слезной железе и, пройдя через нее, оканчивается в коже и конъюнктиве латерального угла глаза. До входа в слезную железу п. lacrimalis соединяется с п. zygomaticus (от второй ветви тройничного нерва). Через этот «анастомоз» п, lacrimalis по­лучает секреторные волокна для слезной железы и снабжает ее также чувствительными волок­нами.

3. N. nasoeiliaris, носореснич-ный нерв, иннервирует переднюю часть носовой полости (nn.ethmoi­dalesanterioretposterior), глазное яблоко (nn. ciliareslongi), кожу медиального угла глаза, конъюнк­тиву и слезный мешок (п. infrat-rochlearis). От него отходит также

соединительная ветвь к ganglionciliare. N. ophthalmicus осуществляет чувст­вительную (проприоцептивную) иннервацию глазных мышц при помощи связей с 111, IV и VI нервами.

Gandlionciliare, ресничный узел, в форме продолговатого комочка около 1,5 мм длиной лежит в задней части глазницы на боковой стороне зритель­ного нерва.

Втораяветвьтройничногонерва (рис. 324). N.maxilldris, верхнечелюстной нерв, выходит из полости черепа через foramenrotundum в крыловидно-небную ямку; отсюда его непосредственным продолжением является п. infraorbitalis, идущий через fissuraorbitalisinferior в sulcus и canalisinfraorbitalis на нижней стенке глазницы и затем выходящий через forameninfraorbitale на лицо где он распадается на пучок ветвей. Ветви эти, соединяясь отчасти с ветвями п. facialis, иннервируют кожу нижнего века, боковой поверхности носа и верхней губы.

От п. maxillaris и его продолжения, п. infraorbitalis, отходят, кроме того, следующие ветви:

N. zygomaticus, скуловой нерв, к коже щеки и передней части височной области.

Nn. alveolaressuperioresв толще maxilla образуют сплетение, plexusdenta­lissuperior, от которого отходят ramidentalessuperiores к верхним зубам и ramigingivalessuperiores к деснам.

3. Rr. ganglionares соединяютп. maxillaris с ganglion pterygopalatinum.

Ganglionpterygopalatinum, крылонебный узел, расположен в крыловидно-небной ямке медиально и книзу от п. maxillaris. В узле, относящемся к вегетативной нервной системе, прерываются парасимпатические волокна, идущие из вегетативного ядра п. intermedius к слезной железе и железам оболочки слизистой носа и неба в составе самого нерва и далее в виде п. petrosusmajor (ветвь лицевого нерва).

Третьяветвьтройничногонерва (рис. 326). N.mandibularis, нижнечелюстной нерв, имеет в своем составе, кроме чувствительного, весь двигательный корешок тройничного нерва, идущий из упомянутого двигатель­ного ядра, nucleusmotorius, к мускулатуре, возникшей из нижнечелюстной дуги, а потому иннервирует мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти, кожу, ее покрывающую, и другие производные нижнечелюстной дуги. По выходе из черепа через foramenovale он делится на две группы ветвей.

А. Мышечные ветви:

К соименным мышцам: п. massetericus, nn. temporalesprofundi, nn. pterygo­ideimedialisetlateralis, n. tensoristympani, n. tensorisvelipalatini, n. mylohyo­

fdeus; последний отходит от n. alveolarisinferior, ветви п. mandibularis, и иннервирует также переднее брюшко m. digastricus.

Б. Чувствительные ветви:

1. N. buccalisк слизистой оболочке щеки.

2.N. lingualisложится под слизистую оболочку дна полости рта. Отдавп. sublingualis к слизистой оболочке дна полости рта, он иннервируетслизистую оболочку спинки языка на протяжении ее передних двух третей. В том месте, где п. lingualis проходит между обеими крыловидными мышцами, к нему присоединяется выходящая из fissurapetrotympanica тонкаяветочка лицевого нерва — chordatympani. В ней проходят исходящие изnucleussalivatoriussuperior п. intermedii парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез. Она несет также в своем составе вкусовые волокна от передних двух третей языка. Волокна самого п. lingualis, распространяющиеся в языке, являются проводниками общей чувствительности (осязания, боли, температурной чувстви­тельности).

3.N. alveolarisinferiorчерез foramenmandibulae вместе с одноименнойартерией уходит в канал нижней челюсти, где дает ветви ко всем нижнимзубам, предварительно образовав сплетение, plexusdentalisinferior. У переднего конца canalismandibulaen. alveolarisinferior дает толстую ветвь, п.mentalis, которая выходит из foramenmentale и распространяется в коже подбородка и нижней губы. N. alveolarisinferior — чувствительный нерв с небольшой примесью двигательных волокон, которые выходят из него у foramenmandibulae в составе п. mylohyoideus.

4. N. auriculotemporalisпроникает в верхнюю часть околоушной железы и идет в височную область, сопровождая a. temporalissuperficialis. Дает секре­торные ветви к околоушной слюнной железе (о происхождении их см. ниже), а также чувствительные

Билет 39