Тема 8. Гостра специфічна інфекція.

1. Мета: вміти виконати перев’язку рани, ураженою газовою гангреною.

2.Предмети та обладнання:

• корцанги

• пінцети

• скальпелі

• ножиці

• шприци, голки 2шт.

• голкотримач, голки, шовний матеріал

• антисептики для обробки операційного поля та ран

• марлеві серветки, турунди, шарики, бинти

• засоби знеболення

• стерильна операційна білизна

• затискачі 3 – 4 шт

ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ

• широке розкриття раневого каналу;

• висічення вогнищ некрозу, видалення сторонніх тіл;

• додаткові розрізи в ділянці набряку («лампасні розтини»);

• ретельний гемостаз;

Рани не зашиваються!

В стадії глибокої флегмони:

• «лампасні» розтини з обов'язковим розкриттям фасциальних просторів;

• висічення всіх уражених м'язів;

якщо всі уражені тканини висікти неможливо – ампутація кінцівки

Рана після ампутації не зашивається!

Особливості хірургічної обробки рани, ураженою анаеробною клострідіальною інфекцією

1. Мета: вміти виконати перев’язку рани, ураженою газовою гангреною.

2.Предмети та обладнання:

• корцанги

• пінцети

• скальпелі

• ножиці

• шприци, голки 2шт.

• голкотримач, голки, шовний матеріал

• антисептики для обробки операційного поля та ран

• марлеві серветки, турунди, шарики, бинти

• засоби знеболення

• стерильна операційна білизна

• затискачі 3 – 4 шт

ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ

Термінове хірургічне втручання:

• широке розсічення всіх уражених тканин;

• висічення всіх нежиттєздатних тканин;

• відкрите лікування ран з широким застосування аерації та окислювачів (6% розчин перекису водню, 0,1% розчин перманганату калію, суміш у відношенні 1:1 6% розчину перекису водню та 5% спиртового розчину йоду);

Профілактика правця.

1. Мета: вміти виконати активну та пасивну імунізацію з метою профілактики правця.

2.Предмети та обладнання:

• шприци, голки 2шт.

• Протиправцевий людський імуноглобулін ППЛІ – 1 ампула

• Протиправцева сироватка ППС – 1 упаковка

• Протиправцевий анатоксин ППА – 1 ампула

• марлеві серветки, турунди, шарики, бинти

ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ

• Перед застосуванням ампулу препарату ретельно обстежують. Препарат не можна застосовувати при відсутності етикетки або неповних відомостей у ній, наявність тріщин ампули, наявності сторонніх включень, простроченому терміні застосування препарату.

• Безпосередньо перед введенням ампули препарату страхують до отримання гомогенної суміші та протирають стерильною ватою, що змочена у етиловому спирту. Відкриту ампулу можна зберігати не більше 30 хвилин.

• ППА вводять в дозі 0,5 мл внутрішньо-м’язово (особи до 25 років, двократно щепленим особам, якщо щеплення виконано не більше 5 років тому, дітям та підліткам, яким було проведення щеплення АКДП, АДП, АДП-М.). Решті проводиться введення ППА у дозі 1 мл.

• Одночасно проводиться введення ППА(3000 МО) або ППЛІ (250 МО) внутрішньо-м’язово.

• Перед введенням ППС обов’язково проводиться внутришньошкірна проба з кінською сироваткою "Діаферм", у розведенні 1:100 для визначення чутливості людини до білків сироватки коня. Для постановки проби вводять внутрішньо-шкірно в згибну поверхню передпліччя розведеної сироватки у дозі 0,1 мл. Реакцію оцінюють через 20 хвилин. Проба вважається позитивною, якщо набряк або гіперемія сягають 1 см в діаметрі і більше. При негативні пробі вводять внутрішньо-шкірно 0,1 мл ППС. При відсутності реакції через 30 хвилин вводять решту сироватки

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ

1. Що таке газова гангрена?

2. Які збудники газової гангрени?

3. Які існують класифікації газової гангрени?

4. Які основні місцеві ознаки розвитку газової гангрени?

5. Загальні клінічні прояви газової гангрени.

6. Принципи діагностики газової гангрени.

7. Основні напрямки лікування газової гангрени.

8. Принципи профілактики газової гангрени.

9. Причини виникнення неклостридіальної анаеробної інфекції.

10. Клінічні прояви (місцеві та загальні) неклостридіальної анаеробної інфекції.

11. Основні принципи лікування неклостридіальної анаеробної інфекції.

ЗАДАЧІ

1. До хірургічного відділення обласної лікарні надійшов хворий М., 24 років. Два дня тому отримав відкритий перелом правого плеча під час автокатастрофи. Перша допомога була надана в дільничій лікарні. Обєктивно: загальний стан хворого тяжкий, скаржиться на постійний розпираючий біль в правій руці, порушення сна. Температура тіла 39,6С, пульс 132 пошт. за хв. Частота дихання – 28, АТ – 110/60 мм рт.ст. Місцевий статус: різкий набряк правої верхньої кінцівки, шкіра бліда, місцями видно бурі плями різної форми і розміру. В ділянці ліктьового суглоба розташована рана, в якій видно обломки кісток, мязи буро-зеленого кольору випирають із рани. Виділення із рани гнійно-кровянисті, пінисті. Позитивні симптоми «нитки» і «бритви». Навкруги рани чітко визначається крипітація.

Сформулюйте діагноз. Яке лікування (консервативне і оперативне) необхідно провести хворому.

2. До травматологічного пункту звернувся хворий П., 49 років, зі скаргами на наявність рани в ділянці правого стегна. Поранення отримав випадково, під час виконання польових робіт 2 години потому. Оєктивно: на боковій поверхні правого стегна розташована розчавлена рана розміром 12х7 см,глибиною до 5 см, забруднена землею. Мякі тканини в рані частково нежиттєздатні.

Що необхідно виконати з метою профілактики газової гангрени?

3. У хірургічне відділення поступив потерпілий, 38 років з великою рваною раною правої гомілки. Після травми пройшло 7 годин. Лікар ввів знеболюючий препарат, добову дозу антибіотиків внутрішньовенно, виконав хірургічну обробку рани з накладання первинних швів і широким дренуванням, та за проханням хворого відпустив його на амбулаторне лікування до поліклініки за місцем проживання.

Оцініть дії лікаря.

4. Хворий, 56 років, на 4 добу після вогнепального поранення правого стегна скаржиться на інтенсивний розпираючий біль в рані, швидко наростаючий набряк стегна. Об’єктивно: стан хворого тяжкий, температура тіла 39,6⁰С, пульс 120 уд./хв., шкірні покриви бліді. Навколо рани виражений набряк і напруження тканин. Шкіра стегна з ціанотичним відтінком, визначається крепітація навколо рани. Пов’язка помірно промокає серозно-геморагічним виділенням з неприємним запахом.

Яке ускладнення виникло у хворого? Ваші дії.

5. До травматологічного пункту звернувся хворий Р., 18 років, зі скаргами на наявність рани в ділянці правої стопи. Поранення отримав випадково – наступив розбите скло у річці, 2 години потому. Оєктивно: на подошві правої стопи розташована глибока різана рана розміром 10х5 см,глибиною до 5 см, забруднена мулом, ушкодження сухожолій флоксорів не виявлено. Мякі тканини в рані життєздатні. Хворому проведена первинна хірургічна обробка рани з широким застосуванням окислювачів (6% розчин перекису водню, 0,1% розчину перманганату калію), дренування рани та накладення первинних швів. Хворому призначена стаціонарне лікування - антибактеріальна терапія антибіотиком широкого спектру дії, знеболюючі, перев’язки.

Оцініть дії лікаря. Особливості проведення перев’язок такому хворому.

6. До хірургічного відділення районної лікарні надійшов хворий М., 26 років з колотими ранами правого стегна та сідничної ділянки. Травма хуліганська, нанесена 2 години тому вилами в корівнику. Хворому проведена первинна хірургічна обробка ран та їх дренування без накладання первинних швів, призначена антибактеріальна терапія. Через 12 годин стан хворого погіршився – появилися розпираючи постійні інтенсивні болі в стегні та сідниці, які не знімались навіть наркотичними анальгетиками, став різко наростати набряк стегна та сідниці, підвисилась температура тіла. Обєктивно: загальний стан

хворий вкрай тяжкий, скаржиться на постійний розпираючий біль в правій нижній кінцівці, хворий пригнічений, неадекватно оцінює місце та час знаходження. Температура тіла 40,6С, пульс 146 пошт. за хв. Частота дихання – 37, АТ – 110/60 мм рт.ст. Місцевий статус: різкий набряк правої нижньої кінцівки, шкіра бліда, місцями видно бурі плями різної форми і розміру. В ділянці верхньої третини правого стегна та сідниці спостерігаються 4 рани розміром до 2 см. та глибиною до 20 см. При знятті пов’язки та видаленні дренажу спостерігається ляскаючий звук (симптом "пробки шампанського") Виділення із рани гнійно-кровянисті, пінисті. Позитивні симптоми «нитки» і «бритви». Навкруги рани чітко визначається крипітація.

Сформулюйте діагноз. Яке лікування (консервативне і оперативне) необхідно провести хворому.

7. Хворий П., 56 років. На 4 добу після проведення операції резекції товстого кишечника появились болі в ділянці післяопераційної рани, підвищення температури до 38,5С. Місцевий статус: краї післяопераційної рани звичайного кольору, напружені, спостерігається крепітація. При знятті швів з рани виділилося до 40 мл мутного ексудату темно-бурого кольору, з краплинами жиру з сморідним запахом. Краї рани мають вигляд "вареної риби".

Сформулюйте діагноз. Яке лікування (консервативне і оперативне) необхідно провести хворому.

8. Хвора Ч., 42 роки. На 4 добу після проведення холецистектомії появилися болі в животі, різке підвищення температури до 41,2⁰С, нудота, блювота. Стан хворої погіршувався незважаючи на проведення масивної антибактеріальної та інфузійної терапії. При релапаротомії спостерігається під печінковий абсцес до 100 мл гнійно-гнильного ексудату із сморідним запахом. Після операції вияснилося, що хвора перед першою операцією категорично відмовилася від очищення кишечника шляхом постановки клізми, а медична сестра не проінформувала про це лікуючого лікаря.

Сформулюйте діагноз. Яке лікування (консервативне і оперативне) необхідно провести хворому.

9. Хвора А., 21 рік. На 4 добу після проведення операції резекції перекрученої кісти яєчника появилися болі в животі, різке підвищення температури до 41,2⁰С, нудота, блювота. Стан хворої погіршувався незважаючи на проведення масивної антибактеріальної та інфузійної терапії, з’явилися явища пахового та стегнового лімфаденіту. Загальний стан хворої тяжкий, скаржиться на постійний біль в животі, порушення сна. Температура тіла 41,2⁰С, пульс 121 пошт. за хв. Частота дихання – 28, АТ – 110/60 мм рт.ст. При релапаротомії спостерігається тазовий абсцес до 100 мл гнійно-гнильного ексудату із сморідним запахом та краплинами жиру.

Сформулюйте діагноз. Яке лікування (консервативне і оперативне) необхідно провести хворому.

10. При виконанні операції резекції кишечнику з приводу його пухлини в зв’язку з нестачею марлевих серветок хірургом не було проведено обкладення ділянки кишечнику, що резецується. Це призвело до масивного забруднення кишковим вмістом на країв операційної рани. Виконано видалення вмісту з країв рани за допомогою тупферів і після накладення анастомозу рана зашита з проведення широкого її дренування з призначення в післяопераційному періоді антибіотиків широкого спектру дії внутрішньоваенно.

Оцініть дії лікаря.

ЛІТЕРАТУРА

1. и “Загальна хірургія” за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Д. Мішалова, В.О. Шідловського. Дніпропетровськ, 2006, стор.356-361

2. “Загальна хірургія” за ред. С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча. Київ, 1999, стор.387-396

3. “Загальна хірургія” за ред. М.П. Черенько. Київ, 1999, стор. 379-391

4. Гостищев В.К. Общая хирургия.- М.:Медицина, 1997.

5. Петров С.В. Общая хирургия. - СПб.: Изд. "Лань", 1999.

6. Мурашко В. В. и др. Общий уход за больными: Учеб. пособие / В. В. Мурашко, Е. Г. Шуганов, А. В. Панченко. - М.: Медицина, 1988. - 224 с.

7. Мухина С. А., Тарнавская И. И. Общий уход за больными: Учеб. пособие. — М.: Медицина, 1989. — 256 с.

8. Нетяженко В. 3., Сьоміна А. Г., Присяжнюк М. С. Загальний та спеціальний догляд за хворими. — К.: Здоров'я, 1993. — 296 с.

9. Пауткин Ю. Ф. Элементы общего ухода за больными: Учеб. пособие. - М.: Изд. УДН, 1988. - 88 с.