Тема 7. Гострі захворювання м’яких тканин та кисті.

МЕТА: вивчити етіологію, клінічні прояви, діагностику та принципи лікування і некрозів, виразок, відморожень та уражень електричним струмом.

Знати:

• класифікацію некрозів, виразок, відморожень та уражень електричним струмом;

• місцеві клінічні прояви некрозів, виразок, відморожень та уражень електричним струмом;

• загальні симптоми некрозів, виразок, відморожень та уражень електричним струмом;

• принципи діагностики та некрозів, виразок, відморожень та уражень електричним струмом;

• основи профілактики працю;

Вміти:

• виявити основні клінічні ознаки некрозів, виразок, відморожень та уражень електричним струмом;

• визначити показання до проведення профілактичних заходів правцю;

• обгрунтувати основні принципи лікування некрозів, виразок, відморожень та уражень електричним струмом;

• проводити хірургічну обробку рани при некрозі, виразці, відмороженні та ураженні електричним струмом;

• виконувати перев’язки хворим з некрозами, виразоками, відмороженнями та ураженнями електричним струмом;

ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ

Показання: некрози, виразки, що викликані дією дистрофічних та термічних факторів; ураження електричним струмом (коагуляційний некроз).

Місцеве лікування проводиться при невеликих за площею ураженнях та відсутності ознак шоку амбулаторно. Хірургічна обробка рани повинна бути простою та молотравмуючою. Ранову поверхню обробляють тампонами змоченими теплою водою з милом, 0,5% розчином аміаку, 1% розчином новокаїну. Застосовуються також антисептичні розчини ("Стеріліум", "Стилісепт", "Йодонат"(у формі спрею).

Великі ділянки некрозу видаляються в межах здорових тканин за допомогою ножиць та скальпелю. Дрібні ділянки не видаляються, а обробляються вищезазначеним способом. При некрозі кисті ділянки ураження не видаляються, а кожен бинтується окремо.

Знеболення при хірургічні обробці залежить від глибини та площі ураження. Може бути застосовано провідникова анестезія, місцева обробка 2% спреєм лідокаїну, а при великих площах ураження загальне знеболення.

Місцеве лікування. Вибір засобів для місцевого лікування залежить від глибини ураження. При поверхневих некрозах використовують різноманітні мазі на гідрофільній основі ("Офлокаїн", "Мірамістін", "Метрогіл-гель","Пантенол-спрей"). При глибоких – волого-висихаючі пов’язки (розчин фурациліну 1:5000, 5% розчин хлоргексидину біглюконату, димексид 1:2500). Після накладання пов’язки доцільно виконати іммобілізацію у вигляді гіпсової лонгети у фізіологічному положенні кінцівки. При неускладненому перебігу захворювання первинно накладену пов’язку змінюють на 2-3 добу. Просочення пов’язки серозним вмістом рани не є показанням для її заміни. Підвищення температури, або ознаки інфікування рани (гіперемія країв рани, набряк кінцівки, врізання пов’язки, місцеве підвищення температури, посилення болю в ділянці ураження) є показаннями для негайної заміни пов’язки.

Можливе використання аерозольних препаратів, що вміщують антибіотики, гормони, ферменти, стимулятори регенерації. У випадках виявлення синегнійної інфекції накладаються пов’язки з 3% водним розчином борної кислоти або мафенідом, які змінюються кожні 2-3 доби.

Всім хворим цієї категорії водиться протиправцева сироватка (3000 АО) та правцевий анатоксин, при обширних ураженнях застосовуються антибіотики пролонгованої форми дії. Усім хворим проводиться дезинтоксікаційна терапія.

ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН ПРИ ВІДМОРОЖЕННЯХ

Техніка. При надходженні хворих з відмороженнями у до реактивному періоді проводять обробку відморожених ділянок етиловим спиртом та накладають асептичну пов’язку. Всім хворим з відмороженнями, незалежно від ступеню, проводять профілактику працю – протиправцева сироватка в дозі 3000 АО та правцевий анатоксин. Відморожену кінцівку іммобілізують за загальноприйнятими правилами. Знеболення залежить від ступеня та площі відмороження та обсягу хірургічної обробки.

При відмороженнях І ступеню з глибоким розладом кровообігу (спазм кровоносних судин, набряк), хворим проводять енергійне фізіотерапевтичне лікування (ЦВЧ, кварц, солюкс.).

При відмороженнях ІІ ступеню хворим проводять первинну хірургічну обробку. Відморожені ділянки миють мильною водою, шкіру осушують стерильними марлевими кульками та обробляють антисептиками. Відморожену ділянку обкладають стерильними марлевими серветками, пухирі змащують антисептиками та покривають сухою антисептичною пов’язкою. Надалі застосовується не часта зміна пов’язок, опромінення кварцом та УВЧ.

При відмороженнях ІІІ ступеню, так як при ІІ первинну хірургічну обробку суміщають з фізіотерапевтичним лікуванням.

На 5 – 6 добу після відмороження, в зв’язку з наявністю визначення відмежування змертвілих тканин, проводиться операція некротомії. Некротомію проводять без знеболювання, розтинаючи пошарово змертвілі тканини. Після розсічення кожного шару вичікують 3 – 4 хвилини і якщо кровотеча не виникає приступають до розсічення більш глибоких тканин. Розрізи змертвілих тканин проводять поздовжніми розтинами кінцівки, відходячи на 0,5 – 1 см від верхньої межі змертвіння. Некротомію закінчують накладанням асептичної пов’язки.

При відмороженнях ІV ступеню первинну хірургічну обробку проводять так як при відмороженнях ІІІ ступеню, але з видаленням змертвілих тканин. При цьому проводять вичленення кісток з суставів в межах некрозу, найбільш ближче розташованого до здорових тканин. Пізніше може виникнути нобхілдність у повторній нефректомії тканин, що розташовані вище змертвілих ділянок і здавалися живими. На культі товщина змертвілих тканин не повинна перебільшувати 1 см. Місцеве лікування після нефректомії проводять в такий же спосіб як і при некротомії. При сильних болях показана провідникова новокаїнова блокада. Заключним етапом лікування є ампутація, яка може бути проведена в період , коли на культі з’явився струп та здорові грануляції, в кістках зникли запальні вогнища.

Відморожені ділянки шкіри з пухирями обережно обмивають, пухирі не вскривають, а залишають підсихати. Відкрите місцеве лікування проводить до одужання, так як найбільш благоприємний перебіг процесу у формі сухого некрозу.