74.Хронические абсцессы легких: причины возникновения, клиника, дифдиагностика, лечение.

Абсцесс легкого, протекающий более 8 недель, называется хроническим.

Причины перехода острого абсцесса легкого в хронический:

1.Абсцессы больших размеров (> 6 см в диаметре).

2.Наличие секвестров в полости.

3.Неадекватные условия для дренирования (узкий ход, дренирование в бронх через вторую полость, дренирование в бронх малого калибра).

4.Периферическая локализация абсцессов (нижние доли, реже — средняя доля).

5.Снижение реактивности организма, иммунная недостаточность.

6.Неадекватность проводимого комплексного лечения (поздно начатая и нерациональная антибактериальная терапия, отсутствие мероприятий по дренированию абсцесса и восстановлению бронхиальной проходимости и др.).

Клиника и диагностика

По клиническому течению выделяют 2 типа течения хронических абсцессов:

I. Наступление выраженного обострения через 2–3 недели после ремиссии по типу острого процесса (повышение температуры, интоксикация, кашель). После обильного отхождения мокроты наступает ремиссия. Со временем обострения становятся более длительными и частыми, а ремиссии — непродолжительными. Течение заболевания сопровождается явлениями хронической интоксикации, гипоксии.

II. Постоянно прогрессирующее течение по типу непрерывного обострения (чаще при множественных абсцессах легкого). Быстро прогрессирует интоксикация, общее истощение, дистрофия паренхиматозных органов, часто развиваются осложнения.

Для дифференцирования хронических абсцессов от рака легкого, туберкулезной каверны, нагноившихся кист, эхинококкоза и актиномикоза легких необходимо использовать дополнительные методы исследования.

Лечение

При хронических абсцессах эффективны только радикальные операции – удаление долей легкого (лоб-, билобэктомия) или, в особо тяжелых случаях, всего легкого (пневмонэктомия).

Абсолютными показаниями к экстренным операциям являются:

– легочные кровотечения;

– быстро нарастающая интоксикация (II тип течения абсцесса).

Предоперационная подготовка к плановым операциям должна проводиться с включением всех компонентов, необходимых для лечения больных с острыми абсцессами легких.

75. Эмпиема плевры и пиоторакс: причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.

Эмпиема плевры — гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости.

Ограниченная, тотальная

Этиология: пневмония, плеврит, прорыв гнойника

Клиника: Заболевание обычно начинается с сильных колющих болей в грудной клетке, усиливающихся при дыхании и кашле. Это сопровождается усилением сухого кашля, подъемом температуры до 39–40 °С, учащением пульса, нарастанию тахипноэ и гипоксии с прогрессированием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При увеличении экссудата плевральные листки раздвигаются и боли уменьшаются, однако при этом, за счет сдавления легкого экссудатом, нарастает гипоксия, появляется одышка в покое, больной принимает полусидячее положение с фиксацией пояса верхних конечностей.

Рентгенологически: отмечается наличие гомогенного затемнения плевральной полости, уровень жидкости, коллабирование легочной ткани, наличие просветления в области реберно-диафрагмального синуса при осумкованном плеврите.

Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лйкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, анемия, повышение содержания молекул средней массы и интоксикационных индексов.

Диагностическая пункция и торакоскопия (видеоторакоскопия) существенно помогают в сложных случаях установить диагноз.

Лечение

Методы лечения эмпиемы плевры направлены:

на адекватное удаление гноя из плевральной полости и расправление легкого;

ликвидацию интоксикации и гипоксемии;

подавление инфекции путем проведения рациональной антибактериальной терапии;

стимуляцию функций естественной резистентности;

на лечение дисфункциональных органных нарушений (дыхательной,

сердечно-сосудистой и др. систем) и коррекцию гомеостаза.

Методы лечения эмпиемы плевры подразделяются на 2 группы:

I. Закрытые гной удаляют многократными пункциями с тщательным промыванием плевральной полости растворами антисептиков, протеолитических ферментов, антибиотиков.При закрытом оперативном методе производят дренирование плевральной полости (в VII–VIII межреберном

промежутке по L. axillarispost.).

II. Открытые. При этом производится торакотомия и широкое вскрытие плевры через ложе резицированных ребер с наружным дренированием полости абсцесса трубками или марлевыми

тампонами. Открытые методы приводят к спадению легкого и фиксации его в этом положении рубцами, спайками с последующим развитием пневмосклероза и остаточной плевральной полости.

Пиопневмоторакс

Пиопневмоторакс — это острый гнойный плеврит, развивающийся в результате прорыва очага деструкции легкого с образованием бронхоплеврального сообщения, которое поддерживает нагноительный процесс и препятствует расправлению легкого. Пиопневмотораксможет быть ограниченным (при предшествующей частичной облитерации плевральной полости и коллабированием 1/3 легкого) и тотальным (с полным коллабированием легкого). При неадекватном дренирующем механизме в бронх возможно формирование клапанногопиопневмоторакса, который затем приводит к тяжело протекающему напряженному пиопневмотораксу.

Клиника и диагностика клапанного пиопневмоторакса: нарастающие расстройства

дыхания и сердечнососудистой системы (цианоз, одышка, учащение пульса).

Перкуторно — высокий тимпанический звук над зоной притупления, смещение

органов средостения в здоровую сторону.

При напряженном пиопневмотораксе может развиваться «газовый» синдром с подкожной эмфиземой, эмфиземой средостения и его дислокацией.

Различают следующие формы клинического течения пиопневмоторакса:

Острая — возникает при вскрытии в плевральную полость больших размеров абсцесса легкого, имеющего сообщение с крупным бронхом. При этом наблюдается клиническая картина клапанного или напряженного пио-пневмоторакса.

Легкая — возникает при прорыве небольшого абсцесса, не имеющего сообщения с крупным бронхом. Клиническая картина в этом случае проявляется невыраженными расстройствами дыхания, одышкой, болями в грудной клетке. Объективно — выявляется зона укорочения перкуторного звука с участком тимпанита над ней.

Стертая — возникает у лиц, ранее перенесших нагноительные заболевания легких и плевры с облитерацией плевральной полости или ее ограничением за счет спаек, куда и происходит вскрытие небольшого субплеврального абсцесса.

Наиболее часто пиопневмоторакс развивается:

– при наличии деструкции в нижних долях легких в связи сих большей

подвижностью при дыхательных движениях (что препятствует образованию

спаек);

– при неадекватных условиях постурального дренажа при опорожнении

гнойников в бронхи.

Лечение: пункция или дренирование плевральной полости, дальнейшая

тактика зависит от характера и причины пиопневмоторакса.