38.Атипичные перфорации гастродуоденальных язв:

Однако атипичные перфорации — по-прежнему достаточно сложный вопрос неотложной абдоминальной хирургии. Считается, что атипичные перфорации наблюдаются у 4-6% больных. К ним относят:— прикрытые перфорации (желудочным содержимым или прилегающим органом);

— перфорации в сочетании с кровотечением (последние принято делить на три основных варианта по времени возникновения: кровотечение начинается до перфорации, одновременно и после развития перфорации);— перфорации не в свободную брюшную полость, куда следует отнести прободения язв малой кривизны с последующей инфильтрацией малого сальника;— перфорации в полость сальниковой сумки, перфорации язв, возникающих в зоне рубцово-спаечного процесса после перенесенных в прошлом операций на верхнем этаже брюшной полости.Все эти варианты значительно затрудняют оказание помощи как на догоспитальном этапе (обычно в силу незначительно выраженной симптоматики такие больные поздно обращаются за медицинской помощью, да и у медицинских работников «первого контакта» может сложиться ложное представление о несущественности имеющейся патологии), так и на этапах стационарного лечения.

39.Гастродуоденальное кровотечение:

Желудочно-кишечные кровотечения: -из артерий,вен,капилляров-скрытые,явные-острые,хронические.

Источники:язвы желудка и 12п.кишки,Стрессовые язвы,Эрозии,СиндромМэллори-Вейса,ЯзваДьелафуа,Аррозия ветвей желудочных артерий,aa.pancreaticoduodenales,Признаки острой массивной кровопотери:Внезапная слабость,головокружение,тахикардия,гипотония,обморок.Кровавая рвота:-цвета «кофейной гущи»,- неизмененной кровью.Стул с примесью крови:-мелена(при кровопотере 500 мл и >) -черная окраска(при кровопотере<50 м),-«вишневое желе».СимптомБергманаБледность,влажность,цианотичность,кожныхпокровов,учащениепульса,снижениеАД,учащенноедыхание.Оценка тяжести кровотечения:Клинические проявления.Шоковый индекс=Чсс/Адсист.ПоказателиHb,гематокрита,ОЦК,ЦВД,диуреза=>

4 Степени тяжести кровопотери:

1)Хр.скрытое:Hb незначительно снижен,нарушения гемодинамики нет.

2)Остр.необильноекровотечение:Чсс и Ад стабильны,Hbснижен до 100.

3)Остр.кровопотеряср.тяжести:ШИ>1,АД снижено,Hb<1004.Массивное тяж.кровотечение:Ад<80 мм.рт.ст,Чсс>120/мин,ШИ>1,5,Hb и гематокрит сильно снижены,олигурия.

Экстренные мероприятия:-катетеризация вен-зондирование желудка,экстреннаяэзофагогастродуоденоскопияипопыткаостановитькровотечениеобкалываниемкровоточащейязвы,коагуляцией.ОпределениестадиикровотеченияпоФоррест 1,2,3-катетеризациямочевогопузыря-кислороднаятерапия-гемостатическаятерапия.Дифференциальнаядиагностика:Легочноекровотечение.Гипертоническая болезнь или разрыв аневризмы сосудов желудкаЦиррозпечениЗаболеваниеселезенкиГемофилия,тромбоцитопенияКровотечения уремического генеза из желудкаЗаболевания самого желудка(рак,травма)Кровотечения из носа,рта,гортани,носоглотки,трахеи

Лечение:

Консервативное:направлено на лечение и профилактику шока,подавление продукции HCl и пепсина(блок.H2-рецепторов-ранитидин;омепразол,холинолитики,препараты,снижающие кровоснабжение слизистой оболочки.ИТ для нормализации гемодинамики(реополиглюкин,гемодез,соли,глюкоза,альбумин,протеин,плазмозамещаюшие растворы и кровь в соотношении 2:1-при ср.тяжести1:1,1:2-при тяж.кровопотере)

Хирургическое:Показания:Форрест 1,Форрест2,3-больным с длительным язвенным анамнезом,рецидивомкровотечения,стенозирующейязвой,старше 50 лет.1.Кровоточащая язва желудка-ствол.ваготомия с экономной резкциейжелудка,гастроеюнальныйанастомозВозможнагастротомиясиссечениемязвыипилоропластикой,гастротомияспрошиваниемкровоточащегососуда2.Кровоточащаяязва 12п.кишки:ствол.илиселективнаяпроксимальнаяваготомияспрошиваниемсосудовипилоропластикой3.Кровоточащаяязважелудкаи 12п.кишки:ствол.ваготомиясантрумэктомиейианастомозовпоРу.