Факторы риска внезапной смерти.

Первичная профилактика внезапной смерти направлена на выявление и устранение факторов риска. Следует учитывать как распространенность внезапной смерти в тех или иных группах населения, так и сравнительную опасность разных факторов риска. Среди всего взрослого населения внезапно умирают 0,1—0,2% в год в основном это те 20—25% больных ИБС, у которых первым ее проявлением становится внезапная смерть. Среди тех, у кого в анамнезе нет ИБС, распространенность внезапной смерти тем выше, чем больше у них факторов риска внезапной смерти, к кото­рым относятся: пожилой возраст, артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка, курение, гиперлипидемия, ожирение, неспецифические изменения ЭКГ. Эти факторы риска, впрочем, повышают вероятность любых форм ИБС, не только внезапной смерти. Независимо от на­личия или отсутствия факторов риска половина людей, уми­рающих от заболеваний сердца, умирает внезапно. Так, смерт­ность при тяжелой ИБС и дилатационной кардиомиопатии составляет 40% в год, поэтому риск внезапной смерти у та­ких больных — около 20%. В группе людей с несколькими факторами риска атеросклероза распространенность вне­запной смерти существенно выше, чем среди населения в целом (5—6% против 0,1—0,2% в год).

Эффективность про­филактических мероприятий в этой группе не столь велика, как хотелось бы; надо провести их у 200 человек, чтобы спа­сти от внезапной смерти одного; в пересчете на ежегодную смертность это, однако, снизит число внезапных смертей в этой группе вдвое.

Те, у кого уже имеются тяжелые проявления ИБС, влияют на общее число внезапных смертей не так сильно, как остальные. Важны, однако, и вторичная профилактика, и разработка новых, более совершенных методов выявления больных с высоким риском внезапной смерти. Начинать вторичную профилактику надо как можно раньше.

У пережив­ших внебольничную остановку кровооб­ращения смертность со временем сни­жается. В первые 6 мес., особенно при фракции выброса левого желудочка ниже 35%, смертность максимальная (11,2%). Затем она становится все ниже, особен­но если при электрофизиологическом исследовании сердца не удается запус­тить желудочковую тахикардию или фиб­рилляцию желудочков.

При инфаркте миокарда, внебольничной остановки кровообра­щения, при впервые выявленной сердечной недостаточно­сти внезапная смерть чаще наступает в первые 6—18 мес., за­тем ее риск снижается более чем у 50% из них. Современные методы лечения

способны значительно повысить выживаемость таких больных. Внутри группы больных с ИБС можно выделить подгруп­пу, для которой риск внезапной смерти особенно высок: прежде всего это больные с инфарктом миокарда и постин­фарктным кардиосклерозом. В первые 72 ч инфарк­та миокарда риск остановки кровообращения составляет 15—20%. Риск внезапной смерти наиболее высок у тех, у ко­го в период выздоровления (с 3-х суток по 8-ю неделю) была устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция же­лудочков: в первые 6— 12 мес. на фоне медикаментозного ле­чения умирает более 50% больных.

Долгосрочный прогноз (в том числе — риск внезапной смерти) при инфаркте миокарда зависит от многих факто­ров, прежде всего — от размера инфаркта (он влияет на фракцию выброса левого желудочка, функциональный ста­тус и вероятность появления сердечной недостаточности). Желудочковая экстрасистолия тоже ухудшает прогноз, при­чем летальность при ней растет пропорционально частоте экстрасистол, пока, по данным холтеровского мониторинга ЭКГ, она не достигает 10—30 ч.; еще опаснее неустойчивая желудочковая тахикардия и групповые экстрасистолы. При фракции выброса левого желудочка ниже 30% эти аритмии увеличивают смертность до 20% в год. Устранение желудоч­ковой экстрасистолии, однако, не повышает выживаемости. При близкой к норме фракции выброса левого же­лудочка с редкими желудочковыми экстрасистолами и без других аритмий прогноз намного лучше.

Внебольничная остановка кровообращения в анамнезе, не связанная с инфарктом миокарда, — еще один очень важ­ный фактор риска внезапной смерти: если не проводить ак­тивного лечения , риск повторной остановки кро­вообращения достигает 30% в год.