Патологическая анатомия.
У 80% умерших находят коронарный атеросклероз. У части из них обнаруживают длительно существующие стенозы, у другой части — тромботическую оклюзию на фоне разрыва атеросклеротической бляшки или кровоизлияния в нее. В одном исследовании у 75% умерших были обнаружены гемодинамически значимые (> 75% просвета артерии) двух- и трехсосудистые стенозы. В другом исследовании разрыв бляшки и тромбоз были найдены у 95 из 100 умерших; у большинства из них были длительно существующие стенозы коронарных артерий.
У 70—75% умерших мужчин в анамнезе уже был инфаркт миокарда (часто в сочетании с гипертрофией левого желудочка), и только у 20—30% из них — незадолго до смерти.
ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Остановка кровообращения бывает аритмической и циркуляторной. В 65—80% случаев она вызвана фибрилляцией желудочков, другие причины — тяжелые стойкие брадиаритмии, асистолия, электромеханическая диссоциация, реже — устойчивая желудочковая тахикардия. Нарушения ритма и проводимости сердца, ведущие к остановке кровообращения, возникают не только при ишемии миокарда, но, например, и при электролитных нарушениях. Причина циркуляторной остановки кровообращения — внезапное падение сердечного выброса при массивной ТЭЛА, анафилактическом шоке, разрыве миокарда при инфаркте.
Клиническая картина.
За несколько дней, недель или месяцев до внезапной смерть часто появляются или усиливаются стенокардия, одышка сердцебиение, ортопноэ, утомляемость, дурнота и другие жалобы, все это, однако, может предвещать не внезапную смерть, а инфаркт миокарда и другие осложнения. Иногда непосредственно перед остановкой кровообращения эти жалобы резко усиливаются, возможна устойчивая желудочковая тахикардия, но часто внезапную смерть ничто не предвещает.
Если остановка кровообращения произошла внезапно, на фоне кажущегося здоровья, то вероятность того, что она вызвана поражением сердца, превышает 95%. У многих из них, кому по случайному совпадению в момент остановки кровообращения проводили холтеровский мониторинг ЭКГ, за несколько минут или часов до остановки кровообращения наблюдались синусовая тахикардия, групповые желудочковые экстрасистолы и неустойчивая желудочковая тахикардия. Фибрилляции желудочков тоже обычно предшествует желудочковая тахикардия.
Аритмическая остановка кровообращения обычно возникает незадолго до того (в пределах 1 ч) больной в сознании, первичная аритмия у них, это чаще всего фибрилляция желудочков. Циркуляторная остановка кровообращения обычно возникает на фоне нарушенного сознания (вплоть до комы), встречается npeимущественно при внесердечных заболеваниях, первичная аритмия — асистолия.
Устойчивая желудочковая тахикардия может вызвать улучшение, а может протекать и при ясном сознании, так как остановка кровообращения обязательно сопровождается потерей сознания. В редких случаях работа сердца восстанавливается самостоятельно, но обычно без немедленной помощи уже через несколько минут наступают необратимые изменения и смерть.
Вероятность успеха реанимации зависит от того, насколько быстро она начата и где проводится и от состояния больного до остановки кровообращения. В условиях БИТ вероятность успеха реанимации высока при остановке кровообращения у больных с инфарктом миокарда и электролитными нарушениями, у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями сердца, ХПН, тяжелой пневмонией, сепсисом, сахарным
диабетом, злокачественными новообразованиями выживаемость в БИТ так же низка, как и при внебольничной остановке кровообращения.
При внебольничной остановке кровообращения реанимации зависит от вида первичной аритмии: при желудочковой тахикардии выживаемость — 67%, при фибрилляции желудочков — 25%, при асистолии и электромеханической диссоциации прогноз крайне неблагоприятный.
Исход зависит и от того, насколько быстро начата реанимация. Если при фибрилляции желудочков и асистолии восстановления правильного ритма не произошло в течение 4—6 мин, то прогноз неблагоприятный, а если в течение 8 мин — почти совершенно безнадежный. Основные реанимационные мероприятия и ранняя дефибрилляция сильно повышают шансы на успех. Большой % летальности после восстановления кровообращения зависит от степени повреждения ЦНС. В 60% случаев причина смерти у переживших остановку кровообращения — гемодинамическая энцефалопатия и пневмония на фоне стойкого снижения сердечного выброса. Как ни странно, повторные аритмии являются причиной смерти лишь в 10% случаев.
При инфаркте миокарда важно различать первичную (на фоне нормальной гемодинамики) и вторичную (на фоне гемодинамических нарушений) остановку кровообращения. В первом случае успех реанимации в условиях БИТ почти достигает 100%, во втором — 70% больных умирают сразу или в следующие несколько дней.