В подавляющем большинстве случаев внезапная смерть вы­звана поражением сердца. Распространенность внезапной смерти составляет 0,2% от общего количества умерших год. Внезапная сердечная смерть — прямое следствие остановки кровообращения. В прошлом остановка кровообращения неминуемо приводи­ла к смерти, но сейчас даже при внебольничной остановке кровообращения можно спасти больному жизнь, поэтому разделение понятий остановка кровообращения и внезапная смерть имеет практический смысл.

Даже если остановка кровообращения вызвала необрати­мое повреждение ЦНС, реанимационные мероприятия мо­гут поддерживать жизнь еще в течение многих дней и не­дель. Смерть же во всех отношениях (биологическом и юри­дическом) — необратимое явление: можно пережить оста­новку кровообращения, но не смерть.

Внезапной называют ненасильственную смерть наступив­шую на фоне кажущегося здоровья или не предвещающей резкого ухудшения болезни в пределах 1 ч от момента ухуд­шения состояния, при этом конечной точкой считается момент констатации смерти, а не момент потери сознания. Ес­ли смерть наступила в отсутствие свидетелей, то, чтобы го­ворить о внезапной смерти, должно пройти менее 24 ч от момента, когда человека последний раз видели живым, до установленного патологоанатомом времени смерти.

Исходя из определения, смерть на фоне заболевания серд­ца является внезапной, если время и механизм ее наступле­ния были неожиданными. Когда смерть отсрочена за счет реанимационных мероприятий, она все равно считается вне­запной.

Острая сердечно-сосудистая.недостаточность — это ост­рое нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, вызванное нарушением функции сердца или сосудов. Этот термин объединяет такие разные по природе состояния, как вазовагальный и ортостатический обмороки, брадиаритмии и остановку кровообращения. При остановке кро­вообращения только немедленно начатая реанимация может спасти больному жизнь, а в остальных случаях, в том числе при многих брадиаритмиях, угрозы для жизни обычно нет, и больной приходит в сознание без посторонней помощи.

Этиология и распространенность.

С помощью эпидемиологических исследований выявлены факторы риска внезапной сердечной смерти. Имеются дан­ные многочисленных аутопсий, позволяющие судить о том, какие анатомические изменения лежат ее в основе. Нако­нец, в ходе клинических исследований установлены прово­цирующие факторы, ведущие к внезапному ухудшению со­стояния и к смерти.

Внезапная смерть имеет два возрастных пика: первый — от рождения до 6 мес. (синдром внезапной детской смерти), второй — от 45 до 75 лет. У детей старше 6 мес. и подростков риск внезапной смерти очень низок, затем он начинает рас­ти. Доля заболеваний сердца среди причин внезапной смер­ти резко увеличивается с возрастом: в 1—13 лет она состав­ляет лишь 20%, в 14—21 — 30%, в среднем и пожилом воз­расте — 88%.

В молодом и среднем возрасте мужчины значительно ча­ще женщин умирают внезапно, но с возрастом эти различия уменьшаются. В целом мужчины в 4 раза чаще умирают вне­запно, причем в возрасте 45—64 лет — в 7 раз чаще, а в воз­расте 64—74 лет — лишь в 2 раза. Половые различия в рас­пространенности внезапной сердечной смерти — те же, что и для ИБС, распространенность которой в 60—80 лет у муж­чин и женщин примерно одинаковая. Основные факторы риска атеросклероза (курение, сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертония) у женщин встреча­ются реже, но все же достаточно часто, так что и для них проблема предупреждения внезапной сердечной смерти весь­ма актуальна.

Встречаются семейные случаи внезапной сердечной смер­ти, которые в основном объясняются наследственной пред­расположенностью к ИБС (в частности, при семейной ги-перхолестеринемии,). Кроме того, они наблюдаются при кардиомиопатиях, врожденном удлинении интерва­ла QT, миопатиях и некоторых других наследствен­ных синдромах.

Причины внезапной сердечной смерти:

I. ИБС

A. Стенокардия напряжения Б. Нестабильная стенокардия

B. Аномалии коронарных артерий Г. Постинфарктный кардиосклероз Д.Инфаркт миокарда

II. Гипертрофия миокарда

А. Вторичная (аортальный стеноз, артериальная гипертония)

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия .

1. Обструктивная

2. Необструкгивная

Ш. Дилатационная кардиомиопатия

IV. Воспалительные и инфильтративные заболевания

А. Миокардиты (в том числе при ревматических заболеваниях)

Б. Инфильтративные заболевания

5. Приобретенные пороки сердца

5. Патология проводящей системы сердца

A. Дополнительные пути проведения (синдром WPW) Б. Внутрисердечные блокады

B. Патология ионных каналов (например, врожденное удли­нение интервала QT)

Провоцирующие факторы:

I. Изменение коронарного кровотока А. Преходящая ишемия миокарда

Б. Восстановление кровотока в ишемизированном миокарде (прекращение спазма или спонтанный тромболизис)

II. Низкий сердечный выброс

А. Сердечная недостаточность

1. Хроническая

1. Острая

Б. Шок

Ш. Метаболические нарушения

А. Электролитные нарушения (например, гипокалиемия)

Б. Гипоксемия, ацидоз

IV. Нейротуморальные нарушения

A. Изменения импульсации в вегетативных нервах

Б. Изменения на уровне рецепторов вегетативных медиато­ров

V. Действие лекарственных средств и других веществ А. Аритмогенное действие лекарственных средств

Б. Иные кардиотоксические эффекты (кокаин, гликозидная интоксикация)

B. Лекарственные взаимодействия

Основной фактор риска внезапной смерти во всем мире, особенно в развитых странах, — ИБС, она является причиной внезапной сердечной смерти в 80% случаев, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии — в 10—15%. Остановка

кровообращения при этих состояниях вызвана электрической нестабильностью миокарда, кото­рая, в свою очередь, может быть спровоцирована преходя­щей ишемией миокарда на фоне постинфарктного кар­диосклероза или гипертрофии миокарда, падением АД, вод­но-

электролитными нарушениями, изменениями импульсации в вегетативных нервах, аритмогенным действием ле­карственных средств и других веществ, восстановлением кровотока в ишемизированном миокарде (прекращение спазма или спонтанный тромболизис).