Лекция № 6.
Физиология и патофизиология лимфаденоидного кольца глотки. Гипертрофические состояния глотки. Значение патологических явлений со стороны лимфаденоидного кольца глотки для общего состояния организма , ребенка и взрослого.
Синдром обструктивного апноэ сна. Патогенез, клиника и лечение.
Общее представление об ангинах. Ангины: катаральная, лакунарная, филликулярная, Симановско – Плаут - Венсана. Дифтерия глотки.
В глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (I и II), две трубные миндалины (V и VI)., одна глоточная (III) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые получили название лимфаденоидного глоточного кольца Пирогова - Вальдеера.
Физиология небных миндалин не является автономной, свойственной только этим лимфаденоидным образованиям. Функция миндалин глотки может быть охарактеризована в функциональной системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфатических структур:
лимфокровяной барьер - лимфатическая ткань селезенки и костного мозга;
лимфоинтерстициальный барьер - лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами;
лимфоэпителиальный барьер - миндалины и другие образования глотки; пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника.
Все 3 группы этих структур имеют сходную общую картину строения. В кольце Пирогова все миндалины имеют анатомо-гистоморфологическое сходство и функциональный синергизм.
Функции: в миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. В миндалинах происходит миграция лейкоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении.
Гипертрофия небных и глоточной миндалин.
А) гипертрофия небных миндалин.
Гипертрофия небных миндалин, также как и носоглоточной, чаще бывает в детском возрасте. При этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. В этом случае миндалины имеют мягкую консистенцию, гладкую поверхность, а при гистологическом исследовании обнаруживается большое количество фолликулов с многочисленными митозами. Элементы воспаления наблюдаются гипертрофия небных миндалин развивается в результате острых повторных воспалений. При этом в паренхиме миндалин обнаруживается значительное количество соединительнотканных элементов и мало фолликулов, в которых процессы деления клеток ограничены.
Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пищи, бывает затруднена речь. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена. При этом ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна.
Диагностика.
Диагноз устанавливается при фарингоскопии. Простую гипертрофию небных миндалин нужно дифференцировать с хроническим гипертрофическим тонзиллитом. Значительное увеличение небных миндалин бывает при лимфосаркоме, лейкемии, лимфогранулематозе.
Лечение.
Лечение при выраженных формах гипертрофии небных миндалин хирургическое: производят частичное их удаление - тонзиллотомию, при которой отсекают часть миндалины, выступающую за пределы небных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить. Иногда применяют вяжущие и прижигающие средства с целью уменьшения набухлости - полоскание 0,5% раствором бикарбоната натрия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание миндалин раствором Люголя или 3-5% раствором ляписа.
Б) Гипертрофия глоточной (носоглоточной миндалины - аденоиды).
Аденоидные разращения встречаются обычно в возрасте от 3 до 15 лет, но бывают и у более младших детей, а также у взрослых. Аденоидные разращения локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распространяться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основанием, имеют неправильную округлую форму и разделены глубокой расщелиной по средней саггитальной линии. Обычно аденоиды мягкой консистенции, имеют бледно-розовую окраску. У взрослых они более плотные, в редких случаях могут быть склерозированными, что объясняется частым их воспалением.
Клиническая картина обычно хорошо выражена. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления, как в носоглотке, так и в полости носа. Гипертрофия носоглоточной миндалины вызывает застойную гиперемию в окружающих мягких тканях. (В связи с этим увеличенные задние концы носовых раковин, особенно нижних, сами по себе могут значительно нарушать носовое дыхание и сдавливать глоточные устья слуховых труб. Это же явление влечет за собой рецидивирующие риниты, которые переходят в хронический катаральный ринит. Регионарные шейные, затылочные и подчелюстные лимфатические узлы могут быть увеличены. Аденоидные разращения ограничивают подвижность мягкого неба в связи с давлением аденоидной массы на небную занавеску к ее застойной гиперемией, что нарушает правильную фонацию и артикуляцию. При длительном течении заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета.
Диагностика обычно не представляет больших затруднений. Жалобы на постоянное или периодическое (только во время сна) затруднение носового дыхания, выделения из носа, головную боль, периодическое или постоянное нарушение слуха на одно или оба уха являются достаточным основанием, чтобы предположить наличие аденоидов. Наряду с отмеченной симптоматикой заболевания данные задней и передней риноскопии, пальцевое исследование носоглотки, а в необходимых случаях простая и контрастная рентгенография позволяют установить точный диагноз.
Заболевание нужно дифференцировать с гипертрофией носовых раковин, искривлением перегородки носа, опухолями, рубцовым процессом, хоанальным полипом, врожденной недостаточностью носоглотки, а иногда и с болезнью крови, что может сопровождаться инфильтрацией, увеличением и деструкцией лимфаденоидной ткани в носоглотке.
Лечение, как правило, хирургическое. Консервативные методы применяются лишь при небольшом увеличении миндалины или наличии противопоказаний к операции. Удаление аденоидов (аденотомия) производится в тех случаях, когда увеличенная миндалина нарушает носовое дыхание (чаще в возрасте 5-7 лет). Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются болезни крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные болезни. Операция производится аденотомом Бекмана без анестезии у детей и под местным обезболиванием у взрослых.