Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини

3.1. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини

Завдання 2.

Пацієнт Т., 30 років, звернувся до хірурга поліклініки зі скаргами на біль у правій здухвинній ділянці, нудоту, одноразове блювання, підвищення температури тіла, слабкість, нездужання. З анамнезу: біль з'явився в епігастральній ділянці раптово, на тлі повного здоров'я, близько доби тому і через кілька годин перемістився у праву здухвинну ділянку, підвищилась температура тіла. Хворий приймав аналгетики, спазмолітики і жарознижуючі препарати, однак поліпшення не настало. Об'єктивно: температура тіла в пахвовій ділянці 38,3^оС; пацієнт блідий, язик вологий з білуватим нальотом, відзначається обмеження участі в диханні передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці. При пальпації - напруження м'язів передньої стінки живота і болісність у правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми Бартом'є-Міхельсона, Ровзинга, Образцова, Щоткіна-Блюмберга. При перкусії: над відлогими місцями тимпаніт, позитивний симптом Роздольського в правій здухвинній ділянці. При аускультації: чіткі перистальтичні шуми. При ректальному дослідженні: болісність і нависання стінки прямої кишки праворуч, ректальна температура становить 39,5^oС.

1. Визначте попередній діагноз і обгрунтуйте його:

A - Гострий холецистит

Б - Перфоративна гастродуоденальна виразка

В - Гострий апендицит

Г - Гострий панкреатит

Д - Ниркова коліка праворуч

2. Вкажіть і обгрунтуйте оптимальний перелік методів дослідження, які дозволяють уточнити діагноз:

A - Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, УЗД жовчного міхура

Б - Загальноклінічний аналіз крові, дослідження печінкового комплексу

В - УЗД органів черевної порожнини, абдоміноцентез

Г - Фізикальні методи, оцінка патогномонічних симптомів

Д - Загальноклінічний аналіз сечі, визначення діастази сечі

3. Визначте пару захворювань, які вимагають диференціювання для даного хворого, і проведіть диферен­ціальний діагноз:

A - Гострий апендицит і гострий холецистит

Б - Гострий апендицит і гострий панкреатит

В. Гострий холецистит і гострий панкреатит

Г - Гострий холецистит і гостра ниркова коліка праворуч

Д. Гострий панкреатит і перфоративна гастродуоденальна виразка

4. Сформулюйте і обгрунтуйте клінічний діагноз:

A - Гострий холецистит, перитоніт

Б - Гострий інтерстиціальний панкреатит

В - Гострий інфікований панкреонекроз

Г - Гострий деструктивний апендицит

Д - Ниркова коліка праворуч

5. Визначте оптимальну лікувальну тактику і обгрунтуйте її:

A - Ургентна операція в умовах хірургічного стаціонару

Б - Активна антибактеріальна терапія

В - Спостереження протягом 6 годин і при незмінності або погіршенні стану - відстрочена операція

Г - Ургентна операція тільки після лапароскопічної діагностики

Д - Абдоміноцентез, антибактеріальна терапія і операція в плановому порядку через 2 місяці.

Зразок відповіді на проблемно-орієнтоване кластерне завдання

Завдання 2.

Питання 1. Правильна відповідь - В.

Обгрунтування правильної відповіді: На підставі скарг хворого на біль у правій здухвинній ділянці, нудоту, одноразове блювання, підвищення температури тіла, слабкість, нездужання; даних анамнезу захворювання і життя: біль з'явився в епігастрії і через кілька годин перемістився у праву здухвинну ділянку (позитивний симптом Кохера-Волковича), приймання аналгетиків, спазмолітиків і жарознижуючих препаратів неефективне; огляд - пацієнт блідий, язик вологий з білуватим нальотом, відзначається обмеження дихальних рухів передньої стінки живота у правій здухвинній ділянці; пальпація - напруження м'язів передньої стінки живота і болісність у правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми Бартом'є-Міхельсона, Ровзинга, Образцова, Щоткіна-Блюмберга; перкусія - над відлогими місця­ми тимпаніт, позитивний симптом Роздольського в правій здухвинній ділянці; дані пальцьового ректального дослідження - болісність і нависання стінки прямої кишки праворуч, результати обстеження - температура тіла у пахвовій ділянці 38,3^оС, ректальна температура 39,5^оС (позитивний симптом Ленандера - різниця температур більше 1,0^оС), можна встановити попередній діагноз - гострий апендицит.

Питання 2. Правильна відповідь - Г.

Обгрунтування правильної відповіді: Класичні клінічні прояви гострого апендициту, наведені в умові завдання, яскраво представлені основними патогномонічними симптомами захворювання (Кохера-Волковича, Бартом'є-Міхельсона, Ровзинга, Образцова, Роздольського, Ленандера) і характерними результатами фізикального обстеження хворого (напруження м'язів і болісність при пальпації передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці), дозволяють із впевненістю поставити діагноз - гострий апендицит.

Питання 3. Правильна відповідь - A.

Обгрунтування правильної відповіді: Наявність подібних клінічних проявів у хворих з гострим апендицитом і гострим холециститом пояснює необхідність проведення диференційної діагностики між ними.

Такими подібними проявами будуть скарги на біль у животі, нудоту, блювання; з анамнезу - гострий початок за­хворювання; об'єктивно - підвищення температури тіла, напруження (резистентність) м'язів передньої черевної стінки, місцева болісність при глибокій пальпації, наявність симптомів подразнення очеревини; у додаткових досліджен­нях - запальні зміни в загальноклінічному аналізі крові.

Однак уважне порівняння і аналіз наявних об'єктивних і додаткових даних, орієнтація на патогномонічні (характерні тільки для одного захворювання) симптоми показує наступне. Больовий синдром у хворого локалізується в правій здухвинній ділянці, не іррадіює, не полегшується прийманням спазмолітиків, тоді як біль при гострому холециститі локалізується в правому підребер'ї, іррадіює у праве плече, праву половину грудної клітки, зменшується при введенні спазмолітиків. Даний хворий відзначає переміщення болю через кілька годин після початку захворювання з епігастрія у праву здухвинну ділянку (позитивний симптом Кохера-Волковича), чого не буває при гострому холециститі. Хворого турбує нудота і одноразове блювання, тоді як для гострого холециститу характерне багаторазове блювання жовчним вмістом. З анамнезу: у даного пацієнта захворювання виникло гостро, серед повного здоров'я, тоді як виникнення гострого холециститу часто пов'язують із порушенням дієти (вживання смаженої, гострої, жирної їжі), наявність нападів болю в правому підребер'ї в минулому. При пальпації: у хворого напруження м'язів у правій здухвинній ділянці, а при гострому холециститі - у правому підребер'ї; крім того, при гострому холециститі часто можна пропальпувати збільшений, напружений і болісний жовчний міхур (позитивний симптом Партюр'є), або болісний інфільтрат, чого немає у нашого хворого; у пацієнта відзначаються позитивні симптоми Бартом'є-Міхельсона, Ровзинга, Образцова, Роздольського, чого не буде при гострому холециститі, для якого характерні позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Кера, Георгієвського-Мюссі; якщо у нашого хворого позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній ділянці, то при гострому холециститі він визначається в правій підреберній ділянці. При пальцьовому ректальному дослідженні у хворого відзначається болісність правої передньої стінки прямої кишки, позитивний симптом Ленандера, що не характерно для гострого холециститу.

Проведений порівняльний аналіз дозволяє виключити діагноз "гострий холецистит" у даного хворого.

Питання 4. Правильна відповідь - Г.

Обгрунтування правильної відповіді: Підвищена температура тіла до 38,3^оС, тривалість захворювання близько доби, напруження м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, болісність і нависання передньої стінки прямої кишки при її пальцьовому дослідженні свідчать про виражений запальний процес з боку червоподібного відростка і про поширення запалення аж до очеревини тазового дна. Це дозволяє сформулювати наступний клінічний діагноз: гострий деструктивний апендицит.

Питання 5. Правильна відповідь - A.

Обгрунтування правильної відповіді: Діагноз "гострий деструктивний апендицит" є абсолютним (життєвим) показанням до ургентної операції в умовах хірургічного стаціонару.