3. Патологические состояния

и оперативные приемы на органах груди

Одной из частых причин операций на органах груди являются

ранения. Они возникают не только при прямом воздействии

огнестрельного или холодного оружия: нередко органы повреж-

даются отломками костного каркаса грудной клетки (ребер, гру-

дины), которые становятся дополнительными источниками по-

вреждений.

Все ранения груди делятся на две группы:

1) Непроникающие — без повреждения внутригрудной фас-

ции;

81

2) Проникающие — с повреждением внутригрудной фасции

и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой

фасции.

Направление раневого канала при проникающих ранениях мо-

жет быть различным. Наиболее опасны сагиттальные ранения

вблизи срединной линии, так как в этих случаях часто повреж-

даются сердце и крупные сосуды (аорта, полые вены, легочная ар-

терия).

Способы лечения проникающих ранений груди (включая опе-

ративные) направлены на предупреждение осложнений (травма-

тический шок, кровотечение, инфекции) и коррекцию развиваю-

щихся функциональных нарушений.

Шок. Течение шока, возникающего в результате проникаю-

щих ранений груди, отличается проявлением синдрома кардио-

пульмональных расстройств. Развивающиеся явления шока оказы-

ваются наиболее тяжелыми у раненых с гемо- и пневмотораксом.

В этих случаях происходят резкие нарушения дыхания, приводя-

щие к глубоким нарушениям газообмена.

Противошоковые мероприятия направлены на борьбу с нару-

шениями дыхания, устранение болевого фактора, возмещение

кровопотери, коррекцию метаболизма, в качестве одного из про-

тивошоковых мероприятий применяется вагосимпатическая бло-

када по Вишневскому.

Гемоторакс. Скопление крови в полости плевры является

результатом внутреннего кровотечения при ранениях сердца,

сосудов легкого, магистральных сосудов средостения, а также

повреждения сосудов грудной стенки. Нередко гемоторакс соче-

тается с попаданием воздуха в плевральную полость. Такое

состояние носит название гемопневмоторакса. Гемоторакс может

быть свободным или (при наличии спаек) осумкованным. Выде-

ляют малый — в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний — до уровня IV ребра спереди; тотальный — от диафраг-

мы до купола плевры. Для определения, прекратилось кровотече-

ние или продолжается, применяется проба Рувилуа—Грегуара:

несколько миллилитров крови, аспирированной из плевральной

полости пункционной иглой, выливают в пробирку. Быстрое

свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровоте-

чении, несвертывание — о его прекращении. При остановившем-

ся кровотечении показано удаление содержащейся в плевральной

82

полости крови путем плевральной пункции и введения антибио-

тиков.

При непрекращающемся кровотечении из-за повреждения

межреберных артерий и внутренней грудной артерии показана

экстренная торакотомия. После ее выполнения продолжают реви-

зию плевральной полости, находят поврежденный сосуд и накла-

дывают на него лигатуры.

Пневмоторакс. Это скопление воздуха в плевральной поло-

сти. При раневом пневмотораксе попадание воздуха в плевраль-

ную полость может происходить двумя путями: через отверстие

в грудной стенке при проникающем ранении, сопровождающем-

ся повреждением париетальной плевры (наружный пневмото-

ракс); через поврежденный бронх (внутренний пневмоторакс).

Принято различать три вида пневмоторакса: закрытый, открытый,

клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную

полость попадает в момент ранения. Это приводит к ателектазу

легкого на поврежденной стороне. В результате спадения стенок

раневого канала, имеющего небольшие размеры, отверстие в па-

риетальной плевре закрывается, что приводит к разобщению по-

лости плевры с атмосферой.

При отсутствии кровотечения (гемоторакса) раненые с закры-

тым пневмотораксом, как правило, не требуют хирургического

вмешательства: воздух через 7—12 дней рассасывается, легкое

расправляется.

При наличии большого объема воздуха в полости плевры, осо-

бенно при пневмогемотораксе, показано удаление крови и возду-

ха путем плевральной пункции.

Наиболее опасными являются открытый и клапанный пневмо-

тораксы.

Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране

грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение меж-

ду плевральной полостью и атмосферным воздухом. Значительно

реже открытый внутренний пневмоторакс развивается при по-

вреждении главного бронха или трахеи. Открытый пневмоторакс

приводит к очень тяжелому состоянию, нередко заканчивающе-

муся смертью пострадавшего. Первая помощь при открытом

пневмотораксе, заключается в наложении на рану асептической

окклюзионной повязки, липкого пластыря, марлевой повязки,

смоченной водой или пропитанной маслом. Хирургическое лече-

ние открытого пневмоторакса заключается в срочном оператив-

83

ном закрытии раны грудной стенки и дренировании плевральной

полости, целью которых является полное расправление легкого.

Операция начинается с первичной хирургической обработки ра-

ны грудной стенки, которую выполняют экономно, иссекая лишь

явно нежизнеспособные ткани. При отсутствии признаков про-

должающегося внутреннего кровотечения торакотомию не произ-

водят и приступают к хирургическому закрытию дефекта грудной

стенки.

Все способы хирургического закрытия дефекта грудной стен-

ки и герметизации плевральной полости можно разделить на две

группы: