Соответствует.

Задача № 51

Беременная С., 19 лет впервые обратилась в женскую консультацию для наблюдения по беременности сроком восемь недель.

Беременность вторая, первая год назад была прервана медицинским абортом в связи с заболеванием почек. Заболевание проявлялось недомоганием, головными болями, повышенным А/Д, отеками на лице, наличием эритроцитов в моче. Лечилась в стационаре, выписалась в удовлетворительном состоянии. В последующем самочувствие не страдало. Накануне обращения в женскую консультацию прошла обследование в поликлинике.

Лабораторно: в анализе мочи обнаружен белок - 0,3 г/л, единичные эритроциты, единичные гиалиновые цилиндры. Общее состояние беременной удовлетворительное, А/Д - 110/70 мм рт. ст, отеков нет.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Решить вопрос о вынашивании беременности.

3. Какие осложнения можно ожидать в течение беременности?

4. Каков план ведения беременной (обследование, лечение)?

Ответ к задаче № 51

1. Диагноз: Беременность 8 недель. ОАГА. Хронический гломерулонефрит, латентная форма.

2. Вынашивание данной беременности возможно.

3. В течение беременности возможны осложнения: тяжелый ОПГ-гестоз, самопроизвольное прерывание беременности раньше срока, развитие анемии, фето-плацентарной недостаточности, гипоксии плода, отставание плода в развитии и его гибель в разные сроки беременности.

4. План ведения беременной: полное клинико-биохимическое обследование (включая ЭКГ, глазное дно, динамику АД, суточный гидробаланс, наблюдение терапевта, окулиста, невропатолога); УЗС матки и плода в динамике, 30 недель — КТГ плода;

— профилактика возможных осложнений беременности:

лечебно-охранительный режим, диета с исключением раздражающих блюд, ограничением углеводов, исключением мясных бульонов и пр., оксигенотерапия, липотропные препараты, витамины, спазмолитки, дезагреганты, массаж шейно-воротниковой зоны, прогулки и пр.

Задача № 52

Беременная К. 22 лет обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструации в течение двух месяцев. Жалуется на слабость, отёчность лица (утром), снижение аппетита. Считает себя беременной. Три года назад перенесла острый гломерулонефрит, лечилась в нефрологическом отделении, выписалась с улучшением. В последующем за врачебной помощью не обращалась.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, голени отёчны, лицо одутловатое, А/Д 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов при наружном исследовании патологии не выявлено. Диагностирована беременность сроком восемь-девять недель.

Лабораторно: в общем анализе мочи обнаружен белок - 1,2 г/л, 6 – 8 эритроцитов, единичные гиалиновые цилиндры. В пробе Зимницкого – колебания удельного веса мочи 1010 – 1015; дневной диурез – 600 мл; ночной – 900 мл. В общем анализе крови Hb - 118 г/л, эритроциты - 3,0 х 10¹²; гематокрит - 35. В биохимическом анализе крови - общий белок 52 г/л.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз (на основании клинических и лабораторных данных определите форму гломерулонефрита).

2. Возможно ли вынашивание данной беременности?

3. Особенности ведения беременности.

Ответ к задаче № 52

1. Диагноз: беременность 8 – 9 недель. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. Анемия I степени.

2.Вынашивание беременности допустимо.

3. Особенности ведения данной беременности:

• госпитализация многократная, в соответствии с состоянием и присоединяющимися осложнениями

• ограничение приёма соли и жидкости, средне-белковая диета

• лечение анемии, назначение витаминов, антиагрегантов

• профилактика гипоксии плода.

Задача № 53

Беременная П., 30 лет, повторнородящая, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на острые боли в поясничной области слева с иррадиацией в паховую область и большую половую губу слева, учащенное болезненное мочеиспускание. Состояние ухудшилось в течение последнего часа. Беременность доношенного срока.

Подобные приступы отмечает неоднократно до наступления настоящей беременности, проходила обследование в урологическом отделении, установлен диагноз мочекаменной болезни. Ранее приступы быстро купировались после внутримышечного введения каких-то лекарств. Оперативное лечение не предполагалось.

Во время беременности чувствовала себя хорошо, изменений в анализах мочи при наблюдении в женской консультации не отмечалось. Настоящее заболевания связывает с поднятием тяжести.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, симптом поколачивания в левой поясничной области положительный, пальпация почек затруднена из-за болезненности. Матка увеличена, ее дно у мечевидного отростка, тонус нормальный; положение плода продольное, предлежит головка - высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, приглушено слегка, с частотой - до 138 в минуту.

Вопросы:

1. Предварительные диагноз

2. Какую неотложную помощь следует оказать больной?

3.Факторы, способствовавшие появлению данных симптомов.

Ответ к задаче № 53

1. Предположительный диагноз: Беременность 40 недель. Мочекаменная болезнь. Левосторонняя почечная колика.

2. Неотложная помощь: положение на здоровом боку (правом), периодически коленно-локтевое положение, ввести в вену спазмолитки (но-шпа, платифиллин, баралгин и пр. на выбор), контролировать количество выделенной мочи, если пассаж мочи нарушен и после введения спазмолитиков не восстанавливается, необходима катетеризация левой лоханки, вызвать уролога.

3. – продвижение камня по мочевыводящим путям в связи с их расширением при беременности

-механическое препятствие отхождению камня, создаваемое предлежащей головкой.

Задача № 54

Беременная В., 23-х лет поступила в стационар с жалобами на чувство тяжести внизу живота и в поясничной области, появившиеся в течение суток.

Данные анамнеза. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Первые менструации с 14 лет, болезненные, скудные, длительностью 2 – 3 дня, установились через один год. Последняя менструация два месяца назад. Половая жизнь – в течение 2-х лет. Беременность первая.

Объективно: со стороны сердца, легких, ЖКТ, почек патологии не выявлено. Рост 155 см, масса тела – 48 кг.

Влагалищное исследование: наружные половые органы гипопластичны, шейка матки конической формы, длинная (3 см), наружный зев закрыт, тело матки увеличено до размеров гусиного яйца, плотноватой консистенции, безболезненное, придатки матки не пальпируются. Выделения из влагалищ светлые, слизистые.

Произведено ультразвуковое исследование.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Рекомендуемые методы специального обследования.

3. План лечения.

4.Подтверждает ли ультразвуковое исследование наличие маточной беременности?

Ответ к задаче № 54

1. Диагноз: Беременность 7-8 недель. Угрожающий ранний аборт. Генитальный инфантилизм.

2. Специальное обследование: кольпоцитология, измерение базальной температуры, определение в суточной моче эстрогенов,прегнандиола, 17-КС и 17-ОКС, УЗС органов малого таза.

3. Лечение: физический и половой покой, лечение в условиях стационара, после оценки результатов обследования — комплексная гормональнай терапия (эстрогены, прогестерон (или туринал), хореальный гонадотропин), поливитамины, в том числе витамин Е, спазмолитики, седативные препараты, иглорефлексотерапия; физиотерапия — электросон, электрофорез (эндоназальный с витамином В₁, воротник по Щербаку с бромом или сернокислым магнием, цинком), индуктотермия околопочечной области; десенсибилизирующая терапия.

2. Подтверждает.

Задача № 55

Первобеременная В., 20 лет находится в ОПБ по поводу анемии беременных первой степени. Дата поступления 06.06.98 г.

Сопутствующих заболевания у беременной не выявлено.

Менструации с 14 лет, через 28 дней, по пять-семь дней, обильные. Последние менструации 30.08.97 г. Шевеление плода - дату не помнит.

Из анамнеза выяснено, что в связи с настоящей беременностью врача посещала редко, поскольку считала, что беременность протекает без осложнений. Женщина является студенткой.

Объективно: состояние удовлетворительное. Окружность живота - 92 см, высота дна матки над лоном - 34 см. Положение плода продольное, слева пальпируется площадка из тела плода, справа - бугорки, меняющие положение при пальпации, над входом в малый таз определяется округлая баллотирующая часть, прижатая к лону. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, ясное, ритмичное 132 в мин.

Лабораторно: в общем анализе крови HB 87 г/л, эритроциты - 3,0 х 10¹²; гематокрит - 30; ретикулоциты – 22, пойкилоцитоз, анизоцитоз. В биохимическом анализе крови - общий белок 55 г/л.

Вопросы:

1. Определите срок беременности, членорасположение плода, массу тела плода. Полученные результаты сформулируйте в виде диагноза.

2. Каков план ведения беременной, план ведения родов?

3. Какие факторы из анамнеза беременной могли соответствовать развитию анемии в период беременности и почему?

4. Что лабораторно подтверждает наличие истинной анемии, а не гидремии беременной?

Ответ к задаче № 55

1. Диагноз: Беременность 40 недель. Анемия беременной (предположительно железодефицитная) первой степени. Положение плода продольное, позиция первая, вид передний, головное предлежание. Предполагаемая масса плода по методу Жорданиа — 3100 г.

2. План ведения беременной:

— необходимо провести клинико-биохимическое исследование:

общий анализ крови и мочи, коагулограмма крови, пробы печени, холестерин крови, сывороточное железо, мочевина, креатинин, проба Нечипоренко, проба Зимницкого и пр.; глазное дно, ЭКГ матери, УЭС матки и плода; КТГ плода, осмотр терапевта и эндокринолога

— уточнить форму анемии,

— начать лечение анемии;

— в плане ведения родов предусмотреть профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, не допускать кровопотери более 0,3% от массы тела женщины.

3. Причиной железодефицитной анемии у данной беременной явились обильные менструации, что привело к недостатку железа в организме беременной перед наступлением беременности, а также возрастающая потребность в железе растущего плода.

4. Наличие в мазке крови пойкило- и анизоцитоза.

Задача № 56

Роженица К., 30 лет поступила в родильное отделение с хорошей родовой деятельностью. Настоящая беременность первая, наступила на первом году после начала половой жизни. Беременность протекала без осложнений.

Объективно: состояние удовлетворительное, со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Обращает внимание гипоплазия больших и малых половых губ, зияние половой щели. Окружность живота - 100 см. Высота дна матки над лоном - 37 см. Размеры таза: 26-27-32-21 см.

Положение плода продольное, головка плода через переднюю брюшную стенку не пальпируется, сердцебиение плода 130 в мин, ясное, ритмичное.

Роженица тужится, потуги по 50 сек, через 1,5-2 мин. Головка плода достигается по Пискачеку, роженица переведена в родзал. Через десять минут началось врезывание головки плода. При этом обращает внимание сильное выпячивание промежности, кожа на ней бледная.

Вопросы:

1. Диагноз

2. План родоразрешения

3. Каковы причины угрожающего разрыва промежности?

4. Какие ткани пересекаются при перинеотомии?

Ответ к задаче № 56

1. Диагноз: беременность 39 недель. Первородящая в 30 лет. Крупный плод. Второй период срочных родов. Угрожающий разрыв промежности. Генитальный инфантилизм.

2. План родоразреения:

• с целью профилактики разрыва промежности следует произвести рассечение промежности под местной анестезией 0,5% раствором новокаина.

3. Причиной угрожающего разрыва промежности явился крупный плод и генитальный инфантилизм.

4. Рассекается кожа, задняя спайка влагалища, частично его слизистая, прилегающая к задней спайке, частично сухожильный центр промежности (акушерской, или передней промежности).

Задача № 57

Роженица Н., 23-х лет, первобеременная поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, начавшейся шесть часов назад.

Из анамнеза установлено, что в 16 лет перенесла ревматизм, активно лечилась. В последующие годы обострений процесса не наблюдалось. Имеет недостаточность митрального клапана. Регулярно наблюдается у ревматолога, недостаточности кровообращения нет.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Отеков нет. Пульс 80 в мин, ритмичный, АД = 115/79 мм рт. ст, ЧД = 18 в мин. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные; на верхушке выслушивается мягкий протодиастолический шум.

Окружность живота - 100 см, ВДМ над лоном 33 см. Положение плода продольное. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин. слева ниже пупка.

Размеры таза: 25-27-31-20 см. Наружные половые органы без патологии.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена.

Открытие наружного зева 4 см, края зева не спазмируют. Плодный пузырь цел, передних околоплодных вод 100 мл. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди. Мыс не достигается. СД = 12 см. Выделения из влагалища физиологические.

ВОПРОСЫ:

Вопросы:

1. Диагноз

2. Составьте план ведения родов

3. Какие осложнения возможны в послеродовом периоде?

Ответ к задаче № 57

1. Диагноз: беременность 39 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Недостаточность митрального клапана. НК – 0. I период срочных родов.

2. План ведения родов:

— роды вести через естественные родовые пути,

— лечебно-охранительный режим,

— контроль состояния роженицы (пульс, АД, ЧД, цвет кожных покровов, жалобы),

— проводить обезболивание родов (промедол, спазмолитики, паравертебральная блокада, иглотерапия и пр.),

— окисгенотерапия, витаминотерапия, АТФ, глюкоза с инсулином.

— ранняя амниотомия при 5-6 см,

— в начале периода изгнания ввести сердечные гликозиды и гутимин,

— ослаблять потуги глубоким дыханием,

— проводить контроль состояния плода (продвижение по родовому каналу, выслушивать сердцебиение после каждой потуги),

— проводить антигипоксантную терапию (сигетин, оксигенотерапия),

— быть готовым к оказанию помощи при отеке легких у роженицы,

— профилактировать патологическую кровопотерю (сокращающие средства).

3. Активизация ревматического процесса, нарушение кровообращения, тромбоэмболические осложнения.

Задача № 58

Первобеременная К., 22-х лет обратилась к терапевту для первичного осмотра.

Жалоб не предъявляет. Одышки как в покое, так и при физической нагрузке нет.

Из анамнеза выяснено, что в возрасте пяти лет перенесла операцию на сердце по поводу дефекта межпредсердечной перегородки. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. К физической нагрузке адаптирована, от занятий физкультурой не освобождалась.

Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация два месяца назад.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст., пульс - 76 в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные, на верхушке определяется мягкий, короткий по времени систолический шум.

При влагалищном исследовании: тело матки соответствует размерам гусиного яйца, мягковатой консистенции, реагирует кратковременным повышением тонуса на пальпацию. Выделения из половых путей - слизистые, светлые, умеренные.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Допустимо ли вынашивание беременности?

3. Предположительный метод родоразрешения

4. План ведения беременности, необходимы лабораторные и физикальные методы обследования для уточнения состояния гемодинамики.

Ответ к задаче № 58

1. Диагноз: Беременность 8 недель. Состояние после хирургической коррекции врожденного порока сердца (дефект межпредсердной перегородки). НК-0.

2. Вынашивание беременности возможно под контролем терапевта женской консультации и участкового акушера-гинеколога.

3. При благоприятном течении беременности родоразрешение возможно через естественные родовые пути.

4. План ведения беременной:

— клинико-биохимическое обследование;

— ЭКГ и УЭС матери,

— УЭС матки в 10-12 недель, 22-24 недели для исключения ВПР плода,

— посещать терапевта ежемесячно,

— посещать акушера-гинеколога в первую половину беременности два раза в месяц, во вторую половину — еженедельно,

• проводить профилактику акушерских осложнений.

Задача № 59

Первобеременная С., 24-х лет находится в отделении патологии беременности. Жалоб не предъявляет.

Из анамнеза: в возрасте 12 лет перенесла ревматизм, лечилась в стационаре, в 14 лет сформировался порок - недостаточность митрального клапана. У терапевта не наблюдалась в течение последних пяти лет. Менструальная функция не нарушена, последние менструации две месяца назад.

Объективно: состояния удовлетворительное, температура тела не превышает 37 град. С, кожные покровы розовые, чистые, АД - 110/60 мм рт ст, пульс 80 в мин, ритмичный, ЧД = 18 в мин, отеков нет. Сердце - тоны слегка приглушены, на верхушке сердца - систоло-диастолический шум, акцент второго тона на легочной артерии. В легких - везикулярное дыхание.

При влагалищном исследовании определяется матка, увеличенная соответственно 8 неделям беременности, мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Выделения - слизистые, светлые, умеренные.

Данные лабораторного и параклинического методов обследования: ЭКГ - ритм синусовый, незначительные метаболические изменения миокарда, анализ крови - Нb 120 г/л, эритроцитов 4,0 х 10¹² лейкоцитов 8,0 х 10⁹ , СОЭ =12 мм/час. Общий белок крови = 70 г/л, ревмопробы отрицательные.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Как решается вопрос о вынашивании беременности в данной клинической ситуации?

3. План ведения беременности

Ответ к задаче № 59

1. Диагноз: Беременность восемь недель. Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана. НК- 0.

2. Вопрос об активности процесса, характер порока сердца, возможности вынашивания беременности решаются в терапевтическом отделении на основании полного клинико-биохимического исследования.

3. План ведения беременности:

— клинико-биохимическое обследование в динамике,

— физиопрофилактическая подготовка к родам,

— ЛФК для беременных с заболеваниями сердца,

— профилактика акушерских осложнений (гестозы, анемид пиелонефрит, гипоксия плода и т. д.),

• профилактическая госпитализация в сроки 12-18 недель, 27-30 недель, 36-38 недель.

Задача № 60

Беременная Г., 25 лет, впервые обратилась в женскую консультацию.

Год назад перенесла операцию митральной комиссуротомии, отмечен рестеноз отверстия.

Предъявляет жалобы на утомляемость.

Объективно: общее состояние - средней степени тяжести, акроцианоз, в области голеней определяется пастозность. АД 120/80 мм рт. ст., пульс - 88 в минуту, ЧД 22 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. При пальпации области верхушки сердца определяется систолическое «кошачье мурлыканье». Тоны сердца громкие, ритмичные; на верхушке сердца определяется хлопающий I тон, диастолический шум, акцент II тона на лёгочной артерии.

При влагалищном исследовании определяется матка, увеличенная до размеров 10 недельной беременности, мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются, область пальпации безболезненна.

Лабораторно и физикально: в общем анализе крови - Нb 105 г/л, эритроцитов 3,0 х 10¹² лейкоцитов 8,0 х 10⁹, СОЭ = 12 мм/час. Общий белок крови = 55 г/л, ревмопробы положительны. По данным ЭКГ имеются признаки перегрузки левых отделов сердца. По данным эхо-кардиоскопии фракция выброса снижена до 40%, признаки гипертрофии левого предсердия. Определяется утолщение створок митрального клапана, уменьшение передне-заднего размера левого желудочка.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Возможно ли вынашивание данной беременности?

3. Каков план ведения беременной после решения данного вопроса?

Ответ к задаче № 60

1. Диагноз: беременность 10 недель. Рестеноз митрального клапана после комиссуротомии. НК II Б.

2. Больной противопоказано вынашивание беременности.

3. Настоящую беременность следует прервать путём медицинского аборта. Необходима консультация кардиохирурга о дальнейшем ведении больной в связи с экстрагенитальной патологией.

Задача № 61

Беременная А. 20 лет. Обратилась в женскую консультацию в связи с беременностью. В возрасте 14 лет перенесла острую атаку ревматизма. Порок сердца обнаружен в 18 лет (недостаточность митрального клапана).

Беременную беспокоят одышка после физической нагрузки, колющие боли в области сердца, отеки в области лодыжек, появляющиеся к вечеру.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт. ст., пульс - 78 в минуту, ЧД - 15 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается ослабление I тона, систолический шум, проводимый в точку Боткина; определяется усиленный верхушечный толчок, расширение границ сердца влево.

Влагалищное исследование: матка увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, реагирует на пальпацию кратковременным повышением тонуса. Придатки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Выделения - светлые, слизистые, умеренные.

Лабораторно и физикально: в общем анализе крови - Нb 115 г/л, эритроцитов 3,2 х 10¹², лейкоцитов 8,0 х 10⁹, СОЭ = 12 мм/час. Общий белок крови = 65 г/л. По данным ЭКГ - умеренные метаболические изменения миокарда левого желудочка, замедление проведения по правой ножке пучка Гиса. По данным эхо-кардиоскопии фракция выброса до 90%, признаки гипертрофии левого желудочка; увеличение передне-заднего размера левого предсердия.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Решить вопрос о возможности вынашивания беременности.

3. В каком случае возможно вынашивание беременности?

Ответ к задаче № 61

1. Диагноз: беременность 8 недель. Ревматизм. Активная фаза. Недостаточность митрального клапана. НК 1

2. Беременную необходимо обследовать в условиях терапевтического отделения для подтверждения степени активности ревматического процесса. При наличии активной фазы заболевания показано прерывание беременности медицинским абортом с тщательным обезболиванием операции.

3. Вынашивать беременность можно только на фоне стойкой ремиссии ревматизма.

Задача № 62

Повторнородящая 26 лет наблюдается в женской консультации в группе риска по развитию гемолитической болезни плода и новорожденного. Группа крови беременной 0 (1), резус-положительная, у отца ребенка кровь группы А (II), резус-положительная.

В анамнезе у беременной двое срочных родов, у второго ребенка в периоде новорожденности наблюдалась легкая желтуха, прошедшая без лечения.

Настоящая беременность третья, сроком 30 недель. При очередном обследовании в крови беременной обнаружены иммунные анти-А антитела в титре 1:16.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 110/70, пульс 78 в минуту. Дно матки - на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком, контуры ровные, чёткие, пальпация безболезненна. Положение плода продольное, предлежит головка - высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное - с частотой 155 в минуту.

Лабораторно: в общем анализе крови эритроциты 4,3; гемоглобин - 130 г/л; лейкоциты 12,2. В общем анализе мочи - лейкоциты - 5 - 6 в поле зрения, эритроциты - 1 - 2.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Какими методами можно уточнить диагноз?

3. План лечения и родоразрешения беременной.

Ответ к задаче № 62

1. Диагноз: Беременность 30 недель. Изосерологическая несовместимость матери и плода по системе АВО. Гемолитическая болезнь плода.

2. Беременной следует провести дополнительное обследование:

— УЗС матки и плода,

— амниоскопию,

— амницентез с биохимическим исследованием околоплодных вод на билирубин, общий белок, антитела иммунные к группе А, группу крови плода, пол плода,

—КТГ плода.

3. Лечение включает десенсибилизирующую терапию, улучшение функции плаценты, подсадку кожного лоскута от отца ребёнка, плазмаферез..Если признаки ГБН будут нарастать, показано родоразрешение женщины в сроке 36 – 37 недель беременности.

Задача № 63

Роженица И., 20 лет, первобеременная, поступила в родильный зал в потужном периоде.

Из анамнеза выяснено, что женщина страдает наркоманией, год назад перенесла сифилис, пролечена, состоит на учёте в венерологическом диспансере.

При объективном осмотре выяснено, что дно матки - на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, положение плода продольное, в области дна матки справа пальпируется крупная, округлой формы мягкая часть плода, сердцебиение плода глухое, 120 в минуту.

При влагалищном исследовании на тазовом дне определяются головка, стреловидный шов – в прямом размере.

В родильный зал приглашён неонатолог.

Через 10 минут после поступления произошли роды плодом мужского пола, с двухкратным тугим обвитием пуповиной вокруг шеи.

Масса тела новорождённого 2200 г, рост 45 см, сердцебиение 110 в мин, ритмичное, кожные покровы синюшные, крик слабый, дыхание самостоятельное, тонус мышц снижен, при нанесении раздражения ребенок беззвучно плачет.

Вопросы:

1. Какому сроку гестации соответствует новорожденная?

2. Ее оценка по АПГАР

3. Какие признаки недоношенности можно обнаружить при осмотре ребенка?

Ответ к задаче № 63

1. Срок гестации — 36 недель.

2. Оценка по шкале АПГАР — пять баллов, т. е. средняя степень тяжести гипоксии новорожденного

3. Признаки недоношенности новорожденного:

— масса тела и рост, указанные выше,

— тонкая красноватая или синюшная кожа, недостаточно развитый подкожный жировой слой,

— слабый крик,

— тело покрыто сыровидной смазкой и пушковыми волосами,

— широкие швы и роднички, тонкие кости черепа,

— мягкие хрящи носа и ушных раковин,

— ногти на ручках не выходят за пределы ногтевого ложа,

— наружные половые органы недоразвиты: у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек половая щель зияет.

• середина тела расположена ниже уровня пупка.

Задача № 64

Родильница П. 22 лет поступила в клинику с жалобами на резкую боль в правой молочной железе и ухудшение общего состояния. 12 дней назад были срочные роды, протекающие без осложнений. В первый день после начала кормления ребенка грудью появились поверхностные трещины на сосках, лечилась мазевыми аппликациями. Домой выписана на седьмые сутки в удовлетворительном состоянии. На следующий день после выписки повысилась температура до 39 град. С, появился озноб, боли в правой железе. За помощью не обращалась, применяла грелку и спиртовой компресс на грудь. Однако состояние ухудшалось, продолжались ознобы, повторяющиеся по нескольку раз в день, температура тела поднималась по вечерам до 39 град. С, усилилась боль в молочной железе, ухудшился аппетит и сон.

Объективно: температура тела 39,5 град. С, пульс - 100 в мин, АД - 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В правой подмышечной ямке определяются увеличенные лимфатические узлы. Живот мягкий, безболезненный. Матка хорошо сократилась, выделения из влагалища серозные, скудные.

Молочные железы: правая молочная»-железа больше левой, напряжена, горячая, болезненная. В верхне-наружном квадранте ее кожа отечная, гиперемированная, с цианотичным оттенком. Пальпаторно в этой области определяется плотный резко болезненный инфильтрат размерами 8х8 см, в центре его флюктуация.

Вопросы:

1. Диагноз

2. План обследования и лечения

3. Как профилактировать мастит?

Ответ к задаче № 64

1. Диагноз: послеродовый мастит, инфильтративно-гнойный, узловой.

2. Клинико-биохимическое обследование.

лечение: комплексное (инфузионная терапия, антигистаминные препараты, анаболические стероидные гормоны, антибиотики; препаратом выбора является гентамицин). Вводятся средства, повышающие иммунологическую реактивность и неспецифическую защиту организма; так как мастит гнойный, показано оперативное лечение – вскрытие гнойника радиальным разрезом, опорожнение гнойника и его затёков, профилактика дисбактериоза.

3. Закаливание молочных желез, лёгкий массаж сосков, общая гигиена, своевременное и правильное прикладывание ребёнка к груди, сцеживание молочных желез.

Задача № 65

Беременная Е., 17 лет обратилась в женскую консультацию, поскольку считает себя беременной.

Беременность первая.

В детстве часто болела простудными заболеваниями. Первые менструации с 14 лет, установились через один год. Последние менструации два месяца назад.

При поступлении со стороны сердца, легких, ЖКТ патологии не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы гипопластичны, шейка матки конической формы, длинная (3 см), наружный зев закрыт, тело матки увеличено до размеров 8 недельной беременности, плотноватой консистенции, безболезненное, придатки матки не пальпируются. Выделения из влагалищ светлые, слизистые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. В какую группу риска следует отнести данную женщину?

3. План профилактических мероприятий для данной патологии.

4. С какого срока беременности следует проводить эти мероприятия?

Ответ к задаче № 65

1. Диагноз: беременность 8 недель. Генитальный инфантилизм.

2. Аномалии родовой деятельности, кровотечение.

3. — лечебно-охранительный режим (легкие седативные средства, психоэмоциональный покой в семье, во взаимоотношения с врачом),

— сбалансированное питание,

— кислородно-витаминная смесь, поливитамины,

—ЛФК,

— физиотерапия околопочечной области.

4. Комплекс профилактических мероприятий следует проводить с первого триместра беременности (с 10 недель беременности), т. к. в этот период происходит основная структурная перестройки миометрия (формируется мышечная масса, синтезируется актомиозии наиболее активно).

При неосложненном течении беременности курс профилактических мероприятий проводится дважды: в 10-13 недель и 36-39 недель.

ЗАДАЧА № 66

Роженица Р., 18 лет, доставлена в акушерскую клинику через 12 часов от начала схваток. Роды в срок.

Настоящая беременность первая, женскую консультацию не посещала, в течение месяца отмечает появление отеков,

Объективно. Правильного телосложения, рост 160 см, масса тела 65 кг. Но ногах и лице умеренные отеки. А/Д - 150/100 мм рт. ст., пульс 80 уд/мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Размеры таза: 25-28-31-21 см, ВДМ - 34 см, ОЖ - 97 см, положение плода продольное,пределжание головное,головка малым сегментом во входе в таз, сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 150 уд в мин, после схватки ЧСС плода 120 уд/мин, двигательная активность плода повышена. Схватки хорошей силы, по 50 сек, через 4-5 мин.

Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие зева. 5 см. Во время исследованя излились околоплодные воды, окрашенные меконием. Головка малым сегментом во входе в таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок спереди. Таз емкий.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, характеризующие состояние плода.

3. Дополнительные методы исследования для уточнения состояния плода,

4. Лечение гипоксии плода

5. Каковы данные КТГ?

Ответ к задаче № 66

1. Срочные роды, первый период. Нефропатия I степени. Раннее излитие вод». Гипоксия плода.

2. Приглушение сердечных тонов, повышение двигательной активности плода, значительное урежение с/б после схватки, наличие мекония в околоплодных водах свидетельствует о гипоксии внутриутробного плода.

3. Необходима запись КТГ в течение 30 - 40 мин

4. Параллельно с лечением нефропатии для улучшения состояния плода необходима кислородотерапия, в/в введение раствора глюкозы с сигетином, витамином С.

5. Данные КТГ подтверждают гипоксию плода - монотонность ритма отсутствие физиологической реакции на нагрузку

ЗАДАЧА № 67

Беременная Л. 22 лет, поступила в клинику с жалобами на тянущие боли в поясничной области и внизу живота в течение двух суток, появившиеся после эмоциональной перегрузки.

Данные анамнеза. Настоящая беременность вторая. Первая беременность наступила сразу после начала половой жизни и закончилась выкидышем в сроке 8 недель год тому назад. Последняя менструация 2 месяца назад. Менструации с 16 лет,

установились через 2 года, цикл 30 дней, длительность менструации 3 дня, выделения скудные. Гинекологические заболевания отрицает, соматически здорова.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы гипопластичны, влагалище узкое. Шейка матки конической формы, чистая, зев замкнут. Тело матки увеличено соответственно 6-7 недельному сроку. Придатки без палъпаторных изменений. Выделения молочного цвета.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Какова причина патологии

3. Принципы лечения.

Ответ к задаче № 67

1. Беременность 6-7 недель. Отягощенный гинекологический анамнез. Генитальный инфантилизм. Угрожающий ранний самопроизвольный выкидыш.

2. Причиной невынашиваняя беременности вероятно является гормональная недостаточность, гипофункция яичников. Об этом свидетельствуют признаки генитального инфантилизма, нарушения формирования менструальной функции самопроизвольное прерывание первой беременности в раннем сроке.

3. Лечение, направленное на пролонгирование беременности, должно включать: лечебно-охранительный режим, седативные препараты, спазмолитики, комплексную гормональную терапию (после исследования гормонального статуса), эндоназальный электрофорез. Женщина показано профилактическое лечение в критические сроки (12-13 недель, 20-22 недели, 26-28 недель), общеукрепляющее лечение.

ЗАДАЧА № 68

Беременная В., 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в отделение патологии беременных с жалобами на боль в правом поясничной области, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание.

Данные анамнеза. Беременность первая, срок беременности 25 недель. Начиная с 20 недель, периодически беспокоила боль в поясничной области, чаще справа. В анализах мочи патология не выявлялась, не лечилась. В течение последних двух дней боли стали усиливаться, появилось учащенное мочеиспускание. В связи с повышением температуры тела обратилась за медицинской помощью. Соматические заболевания отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы розовые, горячие, температура тела 38,2°С. Пульс 96 уд/мин, А/Д - 110/70 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Симптом поколачивания положителен справа в поясничной области. При пальпации почки не увеличены, безболезненные. Дно матки на уровне пупка, тонус не повышен, положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение приглушенное, ритмичное,130 уд/мин..

Вопросы:

1. Предположительный диагноз

2. План обследования и лечения

3. Какие факторы могли, способствовать развитию воспалительного процесса в почке?

4. Какое осложнение возможно в процессе лечения и как его профилактировать?

5. Оцените результаты лабораторных исследований.

Ответ к задаче № 68

1. Беременность 25 недель. Острый правосторонний гестационный пиэлонефрит.

2. План обследования:

- контроль температуры, пульса, А/Д каждые 3-4 часа

- гидробаланс

-общий анализ крови и мочи

- проба Нечипоренко, Земницкого, Реберга

- бактериологическое исследование мочи для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам

- биохимическим анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, общий белок

- УЗС почек

Принципы лечения:

- прием достаточного количества жидкости

- коленно-локтевые положения

- спазмолитики

- антибиотики пенициллинового ряда

- дезинтоксикационная терапия

- десенсебилизирующие средства

3. Физиологическая дилатация мочевыделительной системы под лиянием гормонов (прогестерон), механическое давление беременной матки, влияние на мочеточник варикозно расширяющейся правой яичниковой, вены, находящейся с ним в одном соединительнотканном ложе.

4. Бактериаяьно-токсический шок. Сначала дезинтоксикация, затем антибактериальная терапия

5. В анализе крови легкая анемия, по анализу мочи - воспалительные изменения. Концентрационная и фильтрационно - реабсорбционная функция почек сохранения. По биохимическим данным умеренная гипопротеинемия.

ЗАДАЧА № 69

Роженица А., 26 лет, поступила, в клинику через 8 часов от начала срочных родов.Настоящая беременность вторая, первая год назад закончилась преждевременными родами мертвым плодом. Причину гибели ребенка не знает. Во время данной беременности врача не посещала, самочувствие не страдало.

Объективно. Состояние роженицы удовлетворительное, температура тела нормальная, А/Д -120 / 60 мм рт ст., отеков нет. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 140 уд/мин. В приемном отдалении излились околоплодные воды, желтого цвета в умеренном количестве.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное, открытие полное. Головка находится в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в прямом размере таза, малый родничок вверху. Полость таза без деформаций.

Через 20 минут родилась девочка, массой 3200 г, закричала сразу, но ребенок вялый, кожа бледная с желтоватым оттенком, отеков нет. Живот мягкий, пальпируется увеличенная печень и селезенка,асцита перкуторно нет.

Последовый период протекал без осложнений, масса плаценты 900 гр.

Проведенные исследования крови матери показали, что у матери А (II) группа, резус-отрицательнаяимеются резус-антитела в титре 1:32. Ребенок А (II) группы, резус-положительный. В крови, взятой из пуповины содержание билирубина 90 ммоль/л, гемоглобин 110 г/л, количество эритроцитов 2 х 10¹² / л.

Вопросы:

1. Определение, состояния новорожденного

2. Признаки, подтверждающие диагноз

3. Клинические формы данного заболевания

4. Тактика ведения новорожденного

Ответ к задаче № 69

1. Гемолитическая болезнь новорожденного, желтушно-анемическая форма.

2. Диагноз подтверждает мертворождение при первой беременности, отрицательный резус-фактор у матери и наличие в крови антител, большая масса плаценты (отек), желтушное окрашивание вод и кожи новорожденного, высокие цифры билирубина в крови из пуповины, снижение количества эритроцитов.

3. Гемолитическая болезнь новорожденного подразделяется на три формы:

- анемическая

- желтушная

• отечная

4. Показано заменное переливание крови. Ребенку переливается свежая (не более 3-х дней давности) кровь А (П) группы, резус-отрицательная в объеме 450 мл. Параллельно с этим показана дезинтоксикационная, десенсебилизирующая терапия.

ЗАДАЧА № 70

Беременная 3., 22 лет, поступила в отделение патологии беременности с угрозой позднего выкидыша в сроке 22-23 нед.Жалуется на постоянную боль внизу живота, больше справа, тошноту.

Данные анамнеза. Заболела накануне вечером, появилась боль в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота. Приняла 2 таблетки но-шпы, уснула. Утром боль возобновилась, начала нарастать, сильнее справа в нижних отделах

живота, появилась тошнота и рвота. Больная вызвала скорую помощь.

Беременность первая, протекала без осложнений. Соматические заболевания отрицает.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски .язык сухой, обложен сероватым налетом. Температура тела 37,6°С, пульс 100 уд/мин, А/Д - 110/70 мм рт ст. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. При пальпации живота определяется умеренное напряжение мышц живота, болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, боль усиливается в положении на правом боку. Симптом Пастернацкого отрицателен. Матка в нормотонусе, легко возбудима. Дно матки на 2 пальца ниже пупка. Части плода не пальпируются, с/б выслушивается.

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей; шейка цилиндрической формы, зев замкнут, своды свободные, над входом в таз определяется головка. Выделения физиологические.

Вопросы:

1. Диагноз, его обоснование.

2. Предположижельная стадия процесса, исходя из его давности.

3. Врачебная тактика

Ответ к задаче № 70

1. Беременность. 22-25 недели. Острый аппендицит, угрожающий поздний выкидыш.

Наличие острого аппендицита подтверждается характером жалоб на боль, переместившуюся из эпигаетрия в правую подвздошную область, наличие диспептических расстройств, гинертермии, тахикардии, характер языка, симптомы раздражения брюшины.

Об угрозе прерывания беременности свидетельствует повышение возбудимости матки, которое является вторичным, обусловленным наличием очага воспаления рядом с маткой.

2. Так как давность процесса превышает 12 часов, вероятно это флегмонозгная форма аппендицита.

3. Показано срочное оперативное вмешательство, аппендэктомия с типичным разрезом брюшной стенки и бережным отношением к матке. В послеоперационном периоде, сразу после операции, необходимо назначить токолитическую терапию для сохранения беременности, профилактику гипоксии плода.

ЗАДАЧА № 71

С. 24 лет, первобеременная, родоразрешилась в срок, но роды носили затяжной характер, продолжались 25 часов.

У ребенка при рождении обнаружено обвитие пуповиной туловища и ножек. Состояние ребенка: кожные покровы синюшные, не кричит, отмечаются редкие дыхательные движения, сердцебиение 120 в мин, ритмичное. Тонус мышц низкий, ребенок вялый, на раздражители не реагирует.

Вопросы:

1. Оцените состояние новорожденного, что явилось причиной его тяжелого состояния?

2. Сформулируйте диагноз

3. Какую помощь следует оказать новорожденному?

Ответ к задаче № 71

1. По шкале АПГАР состояние новорожденного следует оценить в четыре бал­ла, что соответствует тяжелой степени асфиксии (гипоксии).

Причиной тяжелой асфиксии новорожденного явилось нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока вследствие затяжного течения родов и обвитие плода пуповиной.

2. Диагноз: Срочные затяжные роды. Асфиксия новорожденного тяжелой сте­пени.

3. Ребенку показаны следующие мероприятия: при рождении головки (до рож­дения плечиков) отсосать содержимое полости рта и носа катетером

Сразу после рождения ребенка включить часы на реанимационном столике и заметить время.

В первые секунды после рождения перевязать и пересечь пуповину, не дожи­даясь окончания ее пульсации, поместить ребенка под источник лучистого тепла, придать ему положение Тренделенбурга со слегка запрокинутой головой (подложить под плечи валик).

Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубацион-ной трубкой (не катетером), подключенной через тройник с электроотсосу (при разряжении не более 100 мм рт. ст).

Отсосать содержимое ротовой полости, носовых ходов и желудка с помощью катетера, если ИВЛ не требуется, отсасывание содержимого желудка произво­дится через пять минут после рождения (не ранее) для профилактики апноэ и брадикардии.

Насухо обтереть ребенка теплой пеленкой.

Убрать влажную пеленку с реанимационного столика.

Весь процесс проведения начальных мероприятий не должен занимать более 40 секунд.

ЗАДАЧА № 72

Беременная Н., 25 лет, поступила в отделение патологии беременности для профилактического лечения в связи с наличием в крови резус-антител.

Данные анамнеза. Настоящая беременность третья. Первая закончилась выкидышем в сроке 22 недели после интраамниального введения растворов по социальным показаниям, вторая закичилась самопроизвольным выкидышем в сроке 12 недель.

Группа крови беременной I (0), резус-отрицательная, группа крови мужа А (II), резус-положительная. В течение настоящей беременности титр резус-антител колеблется в переделах I : 4 - I : 64.

Объективные данные. Соматической патологии не выявлено. Дно матки расположено на 2 пальца выше пупка, положение плода продольное, головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 136 уд/мин,

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2. Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Принципы лечения

4. Патогенез иммунологического конфликта в данном случае.

Ответ к задаче № 72

1. Беременность 27 - 28 недель. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез Изосерологическая несовместимость матери и плода по резус-фактору.

2. Исследование титра антител в динамике, УЗС, КТГ плода при нарастании титра антител или резком падении исследование околоплодных вод на определение оптической плотности билирубина, общего белка, антител к резус-фактору.

3. Провести плазмаферез,

- подсадка кожного лоскута от отца ребенка для сстимуляции перекрестной сенсебилизации по другим антигенам,

- назначить антигистамшные препараты (тавегил, супрастин),

- для профилактики гипоксии у плода применить оксигенотеранию, введение глюкозы, витаминов, кокарбоксилазы

4. В процессе первой беременности и особенно во время её прерывания произошла сенсебилизация женщины к резус-фактору. Во время настоящей беременности в кровоток матери поступили эритроциты плода, содержащие резус-фактор, и она начала продуцировать специфические антитела, которые при проникновении к плоду вызвали у него гемолитическую болезнь.

Задача № 73

Роженица Н., находится в последовом периоде, на родильном столе.

Данные анамнеза. Поступила в родильный дом в первом периоде родов. Продолжительность периода раскрытия составила 10 часов, период изгнания длился 40 мин. Родился мальчик массой 4000 гр. с оценкой по Апгар 7 баллов, 5 минут назад.

Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Соматический анамнез не отягощен.

Объективные данные. Состояние роженицы удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. А/Д - 110/70 мм рт. ст, пульс 80в мин. Обращает внимание, что матка приобрела шаровидную форму, дно её располагается на 2 пальца выше пупка. Признаков отделения плаценты нет, из половых путей кровянистые выделения а объеме 250 мл и продолжаются.

Вопросы:

I. Диагноз

2. Составьте план лечебных мероприятий.

3. В чем состоит профилактика подобных осложнений?

4. Причина возникшей патологии.

Ответ к задаче № 73

1. Срочные роды крупным плодом. Последовое гипотоническое кровотечение.

2. Так как признаков отделения плаценты нет, кровопотеря достигла допустимой величины и имеются признаки накопления крови в полости матки (изменение формы и величины матки), показано ручное отделение плаценты и выделение последа под нар­козом, массаж матки на кулаке.

Одновременно необходимо в/в введение сокращающих натку средств. Вопрос о необходимости восполнения кровопотери решить в зависимости от её величины.

3. Для профилактики кровотечения в последовом периоде следо­вало ввести метилэргометрин в момент прорезывания головки, после рождения ребенка вывести катетером мочу, начать капельное в/в введение окситоцина

4. Причиной нарушения механизма отделения плаценты явилось перерастяжение матки крупным плодом.

Задача № 74

Роженица Т., 38 лет, находится в последовом периоде, который осложнился патологической кровопотерей.

Данные анамнеза. Роды в срок, первый и второй периоды протекали без осложнений. Родился мальчик массой З кг, без асфиксии. Через 10 минут после рождения ребенка при отсутствии признаков отделения плаценты началось кровотечение, составившее 300 мл. Врачом принято решение произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Под общим обезболиванием начато ручное отделение плаценты. В процессе операции установлено, что плацента располагается в нижнем сегменте матки, отделение было очень трудным, плацента не отделена. Врач почувствовал, что располагавшаяся на матке рука стала ощущать пальцы руки, находящейся в полости матки. Операция прекращена, кровопотеря составляет 1200 мл и продолжается.

Из анамнеза также установлено, что настоящая беременность у женщины восьмая, роды вторые, шесть беременностей закончились медицинскими, абортами и выкидышами с выскабливанием полости матки и неоднократными осложнениями эндометритом.

Объективные данные. Состояние тяжелое. Жалуется на слабость. Кожные покровы бледные, прохладные на ощупь. А/Д - 100/60 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 22 в мин. Живот мягкий, перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Дно матки на уровне пупка, тонус несколько снижен, болезненность при пальпации в нижних отделах матки. Масса женщины 72 кг.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Характер неотложной помощи

3. Оценка кровопотери по отношению к массе и ОЦК

4. Предположительная причина возникшей патологии родов.

5. Объём и качество инфузионно-трансфузионной терапии.

Ответ к задаче № 74

1. Срочные роды, последовый период. Истинное врастание плацен­ты. Ручное отделение, плаценты. Насильственный разрыв матки. Геморрагический шок, П стадия.

2. Показана срочная лапаротомия. Объем оперативного вмеша­тельства -экстирпация матки без придатков.

3. Объем кровопотери составляет 24 %% от ОЦК или 17 мл/кг • Массы женщины, что соответствует П стадии шока (декомпенсированный, но обратимый шок).

4. Врастание плаценты в мышцу матки обусловлено повреждением эндометрия во время многочисленных абортов и перенесенного эндометрита. Разрыв матки произошел потому, что при попыт­ке отделения вросшей плаценты, произошло расслоение истон­ченной мышцы. Шок обусловлен кровопотерей, элемент боли маловероятен, так как операция проводилась под общим обез­боливанием.

5. Объем инфузионной терапии не менее 2500 мл.

Гемотрансфузия в переделах 60-70 % к общему объему кровопотери. В остальном объеме соотношение коллоидов и кристаллоидов 2 : 1. В составе вводимых растворов должна быть обязательно плазма, как мера профилактики или лече­ния нарушений в системе коагуляции.

Задача № 75

Беременная Н., 30 лет, госпитализирована в отделение патологии беременности для решения вопроса о родоразрешении в связи с патологией прикрепления плаценты.

Данные анамнеза. Настоящая беременность первая, наступала после длительного бесплодия, связанного с перенесенным воспалительным процессом половых органов. Во время беременности дважды были умеренные кровянистые выделения из половых путей. В раннем сроке их связали с угрозой выкидыша. В сроке 33 недели при УЗИ диагностировали расположение плаценты в нижнем сегменте матки и незначительную её отслойку. Лечилась в стационаре, выписана через 2 недели. Срок беременности в настоящее время 38-39 недель.

Объективные данные. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. А/Д - 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Матка имеет форму продольного овоида, в нормальном тонусе, с ровными контурами, безболезненная. Положение плода продольное, предлежание головное, головка высоко над входом в таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 уд/мин.

Влагалищное исследование. Влагалище нерожавшей, свободное, шейка матки отклонена кзади, длиной 2,5 см, умеренно размягчена, наружный зев замкнут. Обращает внимание "тестоватость" в левом своде. Предлежащая часть четко не определяется находится высоко над входом в таз. Таз емкий, с.д. = 12 см. Выделения из половых путей слизистые.

Срочно проведено УЗИ /см. приложение/.

ВОПРОСЫ:

1. Клинический диагноз

2. Какие осложнения возможны у беременной?

3. Метод и сроки родоразрешения,

Ответ к задаче № 75

1. Беременность 38-39 недель. Отягощенный гинекологический анамнез. Полное предлежание плаценты.

2. В любой момент может начаться отслойка плаценты с профузным, угрожающим жизни кровотечением.

3. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Провести срочное лабораторное обследование, заготовить средства для инфузионно-трансфузионной терапии, завтра в плановом порядке провести оперативное родоразрешение. В случае появления даже предвестнковых схваток, а тем более, кровянистых выделений, показано экстренное родоразрешение.

4. Рисунок А.

Задача № 76

Родильница Г., находится в раннем послеродовом периоде, из половых путей продолжаются яркие умеренные кровянистые выделения.

Данные анамнеза. Первый период настоящих родов протекал без осложнении, П период был затяжным. Родился мальчик массой 4500 гр. На головке и туловище ребенка следы алой крови. Сразу после рождения ребенка появились яркие кровянистые выделения в умеренном количестве. Плацента отделилась через 5 минут, послед родился самостоятельно, цел. Кровотечение из половых путей продолжается, Кровопотеря составляет 400 мл.

Объективно. Состояние родильницу удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Матка плотная, дно её находится на середине между лоном и пупком.

ВОПРОСЫ:

I. Диагноз и его обоснование

2. Каким способом можно подтвердить диагноз?

3. Акушерская тактика

4. Какие профилактические мероприятия необходимо провести?

Ответ к задаче № 76

1. Срочные роды крупным плодом. Ранний послеродовый период. Подозрение на травму родовых путей. Предположение основа­но на следующих данных:

- крупные размеры плода,

- наличие крови на головке и туловище ребенка

- начало кровотечения сразу после рождения плода, когда исчезло его тампонирующее влияние на участок разрыва тканей родовых путей - яркий характер крови

2. Осмотр родовых путей в зеркалах

3. Восстановление целости тканей.

4. В связи с рождением крупного плода профилактировать возможное гипотоническое кровотечение в/м введением метилэргометрина или океитоцина. В позднем послеродовом периоде уход за швами для профилактики их расхождения.

Задача № 77

Родильница В., 27 лет, находится на родильном столе с кровотечением, начавшимся сразу после рождения последа.

Данные анамнеза. Настоящие роды в первом и втором преиодах протекали без осложнений. Родился живой доношенный мальчик массой 3400 гр. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре плаценты обнаружен дефект ткани размером 4х4 см. Сразу после рождения последа из половых путем началось кровотечение, кровопотеря составляет 500 мл.

Беременность у пациентки шестая, роды вторые. Настоящей беременности предшествовало 4 медицинских аборта, протекавших без осложнений.

Объективные данные. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, теплые. А/Д - 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд/мин. Патологии внутренних органов не выявлено. Матка отклонена вправо, дно находится на 8 см ниже пупка, тонус матки удовлетворительный, из половых путей умереннее кровянистые вы деления. Масса женщины 70 кг.

ВОПРОСЫ:

1. Диагноз

2. Является ли данная кровопотеря патологической?

3. Укажите последовательность действий по остановке кровотечения.

4. Каков механизм возникшей патологии плаценты?

Ответ к задаче № 77

1. Ранний послеродовый период. Задержка в полости матки части плаценты. Раннее послеродовое кровотечение.

2. Данная кровопотеря находится на границе с патологи­ческой, так как приближается к 10% ОЦК.

3. Методом остановки кровотечения является удаление задер­жавшихся остатков плаценты. Необходимо катетеризировать вену, дать в/в наркоз, произвести удаление остатков пла­центы, ручное обследование полости матки. Осмотреть ро­довые пути в зеркалах. Одновременно для профилактики гипотонического кровотечения начать капельное в/в вве­дение окситоцина.

Если в процессе данных манипуляций будет дополнительная кровопотеря, не превышающая 1000 мл, провести восполнение кровопотери на 100:1 кристаллоидными и коллоидными растворами в соотношении 1:1.

4. Произошло плотное прикрепление плаценты в участке матки, подвергшемся дистрофическим изменениям после медицинских абортов.

Задача № 78

Роженица М., 35 лет, поступила в родильное отделение с активной родовой деятельностью, начавшейся 3 часа назад.

Данные анамнеза. Настоящая беременность 7-ая. Первые 4 беременности закончились срочные неосложненными родами, две последующие медицинскими абортами. Последний аборт накануне настоящем беременности. Беременность протекала с неоднократными признаками угрозы её прерывания, лечилась амбулаторно и в стационаре. Роды начались в срок, родовая деятельность с самого начала приобрела активный характер. Во время транспортировки в родильный дом внезапно почувствовала резкую боль в области дна матки, начала нарастать общая слабость. Родовая деятельность не изменилась.

Объективно. Общее состояние средней тяжести, в сознании. Жалуется на постоянную боль в верхней части живота. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. А/Д - 90/60 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин. Живот увеличен за счет беременной матки, дно матки у мечевидного отростка,в дне матки определяется болезненное выпячивание. Тонус матки остается высоким и вне схватки.

Схватки через 2 мин по 50 сек, на высоте схватки появляется желание тужиться. Положение плода продольное, головка наружными приемами над входом в таз не определяется. Сердцебиение плода глухое, ритмичное,100 уд/мин.

Данные влагалищного исследования. Влагалище занято головкой плода, находящейся в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в прямом размере выхода таза.

ВОПРОСЫ:

1. Клинический диагноз

2. Последовательность неотложных мероприятий

3. Факторы, обуславливающие снижение ОЦК при геморрагическом шоке

4. Механизм возникших осложнений у матери и плода

Ответ к задаче № 78

1. Беременность 40 недель. ОАГА. Срочные роды, П период. Преждевре­менная отслойка нормально расположенной плаценты. Гемор­рагический шок, П стадия. Острая гипоксия плода.

2. Роды срочно закончить операцией наложения акушерских щипцов в интересах матери и плода. После извлечения плода провести ручное отделение плаценты и выделение последа. Одновременно проводить противошоковые мероприятия.

3. Снижение ОЦК обусловлено кровопотерей, а также выходом жидкости в интерстициальное пространство и секвестра­цией крови при усугублении микроциркуляторных наруше­ний на данной стадии шоком.

4. Вероятно, вследствие перенесенных абортов произошли структурные изменения слизистой оболочки матки, поэтому создались неблагоприятные условия для прикрепления плодного яйца. Связь плаценты с децидуальной оболочкой матки оказалась непрочной.

Задача № 79

Беременная В., 21 года, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью.

Данные анамнеза. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. С ранних сроков диагностирована двойня.

Срок беременности на момент поступления 38 недель. Родовая деятельность началась 5 часа назад, воды не изливались. Положение обоих плода продольное, головные предлежания.

Продолжительность родов составила 10 часов, родились два мальчика, первый массой 3000 гр, второй 2600 гр. Послед один, отделился и выделился самостоятельно, цел. Кровопотеря 250 мл, матка сократилась. Родовые пути осмотрены, травм нет. Через 5 минут после родов из влагалища появились обильные кровянистые выделения, кровь жидкая и со сгустками, объем кровопотери 150-200 мл.

Объективно. Состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, теплые. А/Д – 120/70 мм рт. ст., пульс 84 в мин. Дно матки пальпируется на 5 см выше пупка, тонус матки снижен, но на пальпацию отвечает сокращением,

вопросы:

I. Диагноз

2. Причина снижения тонуса матки после родов

3. Какие методы необходимо использовать для остановки кровотечения?

4. Требуется ли восполнение кровопотери?

Ответ к задаче № 79

1. Раннее послеродовое гипотоническое кровотечение

2. Перерастяжение стенки матки в результате многоплодной беременности, большая величина плацентарной площадки.

3. - вывести катетером мочу,

- провести наружный массаж матки

- ввести сокращающие матку средства в/в,

- обработать задний свод влагалища парами наркозного эфира

- при продолжающемся кровотечении под наркозом произвести ревизию полости матки ,массаж матки на кулаке

4. Кровопотеря является пограничной. Учитывая возможность продолжения кровотечения, начать инфузию кристаллоидов вместе с окситотическими веществами. Объем инфузии 250-300 мл.

ЗАДАЧА № 80

Беременная М., 30 лет, доставлена в родильный дом в связи с появлением острой постоянной боли в животе при доношенном сроке беременности.

Данные анамнеза. Настоящая беременность третья. Первая беременность закончилась срочными родами, вторая медицинским абортом без осложнений. До 38 недель беременность протекала без осложнений. Две недели назад заметила появление отеков на ногах, стала быстро уставать, иногда появлялась головная боль. В женскую консультацию не обращалась.

Объективные данные. Состояние тяжелое, в сознании. Жалуется на постоянную боль в животе, чувство распирания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. А/Д - 130/90 мм рт. ст., пульс 90 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, в легких везикулярное дыхание,ЧД - 20 в мин.

Дно матки у мечевидного отростка, тонус матки повышен постоянно, матка деревянистой плотности, форма её асимметричная, по боковой стенке тела слева определяется болезненное выпячивание (по данным УЗИ в 36 недель здесь локализована плацента). Части плода пальпировать не удается, сердцебиения не выслушиваются.

Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, своды глубокие. Шейка матки цилиндрическая, длиной 3 см, наружный зев приспускает кончик пальца, внутренний замкнут. Через своды пальпируется предлежащая головка. Из влагалища незначительные сукровичные выделения.

ВОПРОСЫ:

1. Клинический диагноз

2. Механизм развития клиники острого живота

3. Причина возникшего осложнения

4. Ваши действия и их последовательность

Ответ к задаче № 80

I. Беременность 40 недель. Поздний гестоз, преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриматочное кровотечение. Геморрагический шок, I стадия. Антенатальная смерть плода.

2. Боль в животе обусловлена растяжением брюшинного покрова матки гематомой, а также имбибицией мышцы матки кровью.

3. Вследствие изменения сосудистой стенки при гестозе и повышения А/Д произошел разрыв сосуда децидуалъной обо­лочки в месте локализации плаценты, начала нарастать гема­тома, отслоившая значительную часть плаценты. В резуль­тате нарушения плацентарного кровообращения плод погиб. Наличие признаков шока свидетельствует о значительной кровопотере, но шок еще компенсированный.

4. Показано срочное родоразрешение для остановки кровотечения Так как условий для родов через естественные родовые пути нет, необходимо кесарево сечение, возможно с последующим удалением матки, если произошла имбибиция её кровью. Беременную перевести на ИВЛ, одновременно начать борь­бу с шоком, профилактику ДВС-синдрома.

5. Рисунок В.

ЗАДАЧА № 81

Роженица Б., 35 лет, поступила в родильное отделение с активной родовой деятельностью, начавшейся час назад.

Данные анамнеза. Настоящая беременность седьмая. Четверо предыдущих родов протекали без осложнений, последние роды 5 лет назад. Две последующие беременности закончились медицинскими абортами, после последнего аборта возникло воспаление матки, длительное время лечилась амбулаторно.

Продолжительность настоящих родов составила 8 часов. Родился мальчик массой 4200 гр. без асфиксии. Через 10 минут после рождения ребенка при отсутствии признаков отделения плаценты началось обильное кровотечение. При кровопотере составившей 250 мл под в/в наркозом произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Отмечено плотное прикрепление плаценты в отдельных её участках, снижение сократительной способности матки. После массажа на кулаке и введения утеротоников кровотечение прекратилось. Кровопотеря составила I литр. Через несколько минут кровотечение возобновилось, кровопотеря достигает 1500 мл.

Объективно: состояние родильницы тяжелое. В сознании, но заторможена. Кожные покровы я водимые слизистые бледные, А/Д - 90/60 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Дно матки пальпируется на уровне пупка, матка мягкая, на пальпацию и массаж отвечает незначительным уплотнением. Кровотечение из влагалища продолжается.

ВОПРОСЫ:

1. Диагноз

2. Причина патологии, развившейся в последовом и раннем послеродовом периоде.

З. Патогенез имеющихся нарушений гемодинамики

4. Неотложная помощь.

Ответ к задаче № 81

1. Срочные быстрые роды крупным плодом. Частичное плотное прик­репление плаценты. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Раннее послеродовое гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок II ст.

2. Вследствие перенесенных абортов и воспалительного процесса произошли изменения в эндометрии и нервно-мышечном аппа­рате матки. Это вызвало аномалию прикрепления плаценты, а затем в сочетании с перерастяжением матки крупным плодом и нарушение ее сократительной способности.

3. Продолжающееся кровотечение ведет к истощению механизмов компенсации, усугубляются микроциркуляторые расстройства. Высокое периферическое сопротивление за счет спазма сосу­дов не компенсирует малый сердечный выброс, в результате А/Д снижается

4. Катетеризация центральной и периферической вены. Искусственная вентиляция легких

Начать инфузионно-трансфузионную терапию в предварительном объеме 2,5 литра.

Приступить к лапаротомии и удалению матки, как источника кровотечения.

Профилактировать нарушения в системе свертывания крови. Мониторный контроль за функциями жизненно важных органов.

ЗАДАЧА № 82

Беременная А., 30 лет, доставлена в санпропускник родильного дома с обильным маточным кровотечением при доношенном сроке беременности.

Данные анамнеза. Скудные кровянистые выделения появились три часа назад с началом родовой деятельности. По мере активизации схваток выделения усилились. Настоящая беременность четвертая уроды третьи. Двое предыдущих родов протекали без осложнений, одна беременность прервана медицинским абортом за два месяца до наступления настоящей беременности. Аборт осложнился кровотечением, проводилось повторное выскабливание полости матки. По поводу беременности регулярно наблюдалась в ж/к, течение беременности без осложнений. При ультразвуковом исследовании в 32 недели плацента локализована в нижнем маточном сегменте.

Объективно. При поступлении состояние роженицы средней тяжести, в сознании. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. А/Д - 110/ 70 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Со стороны легких и сердца патологических изменении не выявлено. Матка имеет форму продольного овоида, с ровными контурами, безболезненная при пальпации, вне схватки тонус матки не повышен. Схватки через 3-4 мин по 40 сек средней интенсивности, регулярные.

Головка плода над входа в таз, с/б плода приглушенные, ритмичные ,140 уд,/мин. Из половых путей яркие умеренные кровянистые выделения. Роженица транспортирована в операционную.

Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, шейка матки сглажена, раскрытие наружного зева 5-6 см, в зеве определяется плодный пузырь и мягкая губчатая ткань. Головка отталкивается. При осмотре кровотечение усилилось. Общая кровопотеря составляет 700 мл

ВОПРОСЫ:

1. Клинический диагноз

2. Какой вариант рисунка соответствует данной ситуации?

3. Чему равен шоковый индекс и о чем он свидетельствует?

4. Врачебная тактика

5. Объем и качество инфузионно-трансфузионной терапии, если дополнительная кровопотеря составит еще 600 мл

Ответ к задаче № 82

1. Беременность 39-40 недель. Срочные роды, первый период. Краевое предлежание плаценты, отслойка плаценты. Геморрагический шок, I стадия. Острая гипоксия плода.

2. Вариант Б.

3. Шоковый индекс равен 0,9; свидетельствует о снижении ОЦК на 20-30%.

4. Вскрыть плодный пузырь в надежде на уменьшение интенсив­ности кровотечения, перевести больную на ИВЛ, начать инфузионную терапию в две вены (одна из них центральная), заказать трансфузионные среды; лапаротомия и кесарево се­чение, забрать кровь для клинических и биохимических ис­следований. Все мероприятия проводить совместно с анестезиологом-реаниматологом.

5. Объем в/в введений 2- 2,5- литра:

- эритромасса 500 мл

- плазма 500 мл

- реополиглюкин 400 мл

- глюкоза 5 % 500 мл

- физиологический раствор 500 мл

Задача № 83

Роженица З., 30 лет, поступила в родильное отделение с начавшимися потугами при доношенном сроке беременности.

Данные анамнеза. Родовая деятельность началась дома 6 часов назад, воды излились час назад, светлые. Настоящая беременность вторая, первая закончилась выкидышем в раннем сроке, послеабортный период протекал без осложнений. При выяснении причины выкидыша было высказано предположение об аномалии развития матки. Было выявлено удвоение правой почки, однако заболеваний почек в прошлом не было. Последние два месяца женскую консультацию не посещала, отдыхала в деревне. Беременность протекала без осложнений.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Матка имеет неправильную форму, приближается к поперечному овоиду. Дно матки в форме седла. 3 левой подвздошной области пальпируется крупная мягкая часть плода, справа крупная, округлая часть. Сердцебиение, плода в области пупка, слегка приглушено, ритмичное,120 уд/мин.

При влагалищном исследования открытие полное, плодного пузыря нет, Во влагалище определяется ручка плода. Подтекают светлые околоплодные, воды.

Вопросы:

I. Диагноз

2. Какова возможная причина патологии?

3. Какие профилактические мероприятия можно было провести во время беременности и в каком сроке их следовало начать?

4. Метод родоразрешения.

Ответ к задаче № 83

1. Беременность 39-40 недель. ОАГА. Поперечное положение плода, вторая позиция. Аномалия развития матки. Срочные роды, второй период, выпадение ручки. Гипоксия плода.

2. Неправильная форма полости матки, не исключается наличие в ней перегородки.

3. Для исправления неправильного положения плода можно было попробовать лечебную гимнастику. Исправление положения плода наружными приемами противопоказано в связи с ано­малией матки.

4. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Задача № 84

Беременная Д., 23 лет, нос тупила в акушерскую клинику 17. 10 с родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад.

Данные анамнеза. Настоящая беременность первая, наступила на первом году половой жизни. Женскую консультацию посещала регулярно, осложнений за время беременности не было. Менструальная функция не нарушена, последняя менструация 10. 01, шевеление плода ощутила 30. 05. Соматическую патологию отрицает.

Объективные данные. Правильного телосложения, нормостеник. Рост - 163 см, масса тела 72 кг. Родовая деятельность регулярная, схватки через 3 мин, по 35-40 сек средней интенсивности. Воды не изливались . Матка в форме продольного овоида. ВДМ - 35 см. Окружность живота - 96 см. Предлежание головное, головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

Влагалищное, исследование. Влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, открытие наружного зева 4 см. Плодный пузырь цел, в схватку наливается хорошо. Головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, у лона определяется малый родничок. Мыс не достигается при длине пальцев 12 см, Выделения из половых путей физиологические.

ВОПРОСЫ:

1. Диагноз

2. Каков прогноз на продолжительность родов по партограмме (начертить)

3. Составьте план ведения родов.

Ответ к задаче № 84

I. Беременность 40 недель. Срочные роды,1 период. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид.

2. Предполагаемая длительность родов 10 часов

10

8

6

4

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Партограмма

3. План ведения родов:

- роды вести через естественные роодовые пути

- следить за общим состоянием роженицы

- следить за родовой деятельностью и контролировать её эффективность по партограмме

- следить за состоянием плода

- для профилактики слабости родовой деятельности и гипок­сии плода использовать энергетические вещества.

- в активной фазе родов решить вопрос об обезболивании родов

- в случае угрозы разрыва промежности произвести эпизиотомию.

для профилактики кровотечения в конце П периода ввести метилэргометрин, рефлекторное воздействие на соски, холод на низ живота после рождения последа.

Задача № 84

Роженица У., 32 лет, доставлена в родильный дом с бурной родовой деятельностью, начавшейся 3 часа назад. Воды излились одновременно о началом схваток. Роды в срок.

Данные анамнеза. Настоящая беременность восьмая, роды третьи. Дети рождались крупными, последние роды были затяжными, продолжались около суток на фоне родоусиления. Послеродовый период осложнился воспалительным процессом в матке, выписка из роддома задерживалась. Помимо этого в анамнезе 5 медицинских абортов.

Объективно. Роженица беспокойна, мечется, жалуется на резкие боли внизу живота во время и вне схватки. А/Д - 130/80 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин, ритмичный. Дно матки у мечевидного отростка, матка имеет форму песочных часов, в состоянии повышенного тонуса, почти не расслабляется, умеренно болезненная при пальпации. Потуги частые, интенсивные. Положение плода продольное, предлежит головка, находится над входом в таз. Симптом Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, ритмичное, до 150 уд/мин. Размеры таза: 25-28-32-20 см.

Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное. Шейка матки сглажена, открытие зева 7 см. Плодного пузыря нет. Головка над входом в таз. Емкость

таза достаточная, диагональная коньюгата более 12 см, подтекают зеленые околоплодные воды.

ВОПРОСЫ:

1. Клинический диагноз.

2. Причина возникшего осложнения

3. Чем обусловлено изменение формы матки?

4. Последовательность и характер неотложной помощи

Ответ к задаче № 85

1. Беременность 39-40 недель. ОАГА. Срочные роды быстрые, I период. Крупный плод, клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Острая гипоксия плода.

2. Изменения в мышце матки, обусловленные перенесенным воспалительным процессом после родов,, а также пятикрат­ным выскабливанием полости матки во время абортов

S. Перерастяжением нижнего маточного сегмента; и как следствие высоким стоянием контракционного кольца.

4. Катетеризация центральной вены, перевод на ИВЛ, начать инфузионную терапию кристаллоидами, срочное кесарево сечение. Готовность к реанимации новорожденного.

ЗАДАЧА № 86

Роженица Л., 26 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 8 часов тому назад при доношенном сроке беременности.

Данные анамнеза. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Менструальная функция не нарушена, замужем I год. Соматические и гинекологические заболевания отрицает.

Родовая деятельность началась с 22-х часов, ночь не спала. Отмечает, что схватки по частоте и интенсивности не нарастают.

Объективно. Роженица утомлена, дремлет между схватками. Схватки через 5-6 минут, короткие, слабые. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. А/Д - 120/80 мм рт. ст., пульс 78 уд/мин. Размеры таза: 27 - 27 - 31 - 20 см. Живот овоидной формы, положение плода продольное, предлежание головное, головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 128 уд/мин.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, открытие наружного зева 3 см, края его не спазмируют. Плодный пузырь цел, передних вод достаточное количество. Головка малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Мыс не достигается. Выделения слизистые

Вопросы:

1. Диагноз

2. Какова причина патологии родовой деятельности?

3. План ведения родов

4. Возможные осложнения для матери и плода

Ответ к задаче № 86

1. Беременность 39-40недель. Срочные роды, первый период. Первичная слабость родовой деятельности.

2. Причиной ослабления родовой деятельности является утомление

3. На данном этаже необходимо предоставить роженице отдых на фоне введения энергетических средств, спазмолитиков. Если после отдыха родовая деятельность не активизирует­ся, начать родоусиление путем дозированного в/в введения простагландинов. Одновременно проводить профилактику гипок­сии плода.

4. Если роды примут затяжное течение, появится риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, риск инфицирования матери и плода, гипоксии плода.

Задача № 87

Беременная Л., 32 лет, доставлена из дома машиной скорой помощи в санпропускник роддома с жалобами на постоянные боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие в плечо и спину.

Данные анамнеза. Накануне вечером, после приема жирной пищи, начали беспокоить тупые боли в правом подреберье, чувство горечи во рту, тошнота, однократная рвота. Расценив данное состояние как отравление, промыла желудок, приняла таблетку но-шпы. Боль уменьшилась, но сохранилась тяжесть в подреберье, ночью спала беспокойно. Утром боли усилились, обратилась за помощью. Отмечает, что в течение 2-3-х лет подобные боли беспокоили, но проходили самостоятельно. Не обследовлась и не лечилась.

Беременность вторая. Первая 3 года назад закончилась родами. Настоящая беременность протекала без осложнений, две недели назад получила дородовыйй отпуск.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Температура тела 37,6°С. Со стороны легких и сердца патологии, не выявлено. Живот мягкий, при пальпации болезненность в области желчного пузыря, симптомы Ортнера и Кера положительные.

Дно матки пальпируется на середине между пупком и мечевидным отростком, тонус матки не повышен, болезненности при пальпации нет. Положение плода продольное, предлежание головное, с/б ясные,ритмичные,120 уд/ мин.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Предположительная причина возникшего осложнения

3. Дополнительные методы исследования

4. Лечебная тактика, отношение к вопросу пролонгирования беременности

Ответ к задаче № 87

1. Беременность 32 недели. Обострение хронического холе­цистита.

2. Данные анамнеза дают основание предполагать наличие, хронического воспалительного процесса в желчном пузыре. Ухуд­шение состояния могло вызвать нарушение диеты. Нельзя исклю­чить наличие желчекаменной болезни и закупорку пузыр­ного протока.

3. Помимо общего анализа крови необходимо биохимические обсле­дование: определение билирубина, холестерина, общего белка, глюкозы крови. Обязательным является ультразвуковое, исследование. Для определения состояния плода КТГ.

4. Для динамического наблюдения и лечения беременную госпита­лизировать в хирургическое отделение. На ближайшие сутки назначить голод. Для снятия боли применить промедол, спазмо­литики. Показана инфузионная терапия (гемодез, физиологи­ческий раствор и др. дезинтоксикационные препараты). На­чать антибактериальную терапию (пенициллины, гентамицин). Если в течение 3-4-х дней не будет улучшения, показано оперативное лечение. Отношение к беременности консерва­тивное.

Задача № 88

Родильница С., 20 лет, находится в послеродовом отделении. На третьи сутки после родов начали беспокоить боли во влагалище, температура тела повысилась до 37,7°С.

Данные анамнеза. Роды первые, закончились рождением ребенка массой 3200 г осложнились разрывом промежности П степени, травма ушита. В гинекологическом анамнезе обращает внимание раннее начало половой жизни, до беременности трихомонадный кольпит, лечилась нерегулярно. Во время беременности установлена Ш степень чистоты влагалища, санация начата, но проведена только 2 раза накануне. родов.

Объективные данные. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные Температура тела 37,7 пульс 90 уд/мин, А/Д - 110/70 мм рт. ст. Со стороны сердца, дыхательных путей патологии не выявлено.

Молочные железы умеренно нагрубшие, без видимых изменений, отток молока достаточный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, дно матки на 5 см выше лона .плотное, безболезненное.

При влагалищном исследовании найдено частичное расхождение швов в нижней части влагалища, выраженная отечность и гиперемия тканей в месте расхождения, гнойный налет на ране.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Тактика ведения больной

3. Причина возникшего осложнения

Ответ к задаче № 88

I. Послеродовая язва влагалища.

2. Взять отделяемое раны на посев для определения характера микрофлоры и чувствительности к антибиоткам. Очистить рану перекисью водорода, антисептиком, снять все оставшиеся швы, промыть рану, ввести турунду с гипертони­ческим раствором хлорида натрия.

После очищения раны от гнойного отделяемого применить мазевые прокладки.

Одновременно начать дезинтоксикационную, общеукрепляющую, антибактериальную терапию

3. Причиной развития инфекции в ране влагалища явился неле­ченный кольпит во время беременности.

ЗАДАЧА № 89

Роженица А., 24 лет, поступила в родильное отделение с активной родовой деятельностью. Околоплодные воды не изливались.Данные анамнеза. Родовая деятельность началась 5 часов назад, постепенно нарастает. Настоящая беременность первая, наступила через 3 года от начала регулярной половой жизни. Во время беременности неоднократно лечилась в отделении патологии беременности в связи с угрозой прерывания, лечение было эффективным, роды начались в срок. Отмечает, что в детстве часто болела, перенесла много детских инфекций. Менструации с 14 лет, установились сразу, цикл 30 дней, месячные скудные, продолжительность 2-3 дня. Контрацепцию не использовала. До наступления беременности к гинекологу не обращалась. Хронические соматические заболевания отрицает.Объективные данные. Телосложение правильное, небольшого роста - 154 см, масса тела 58 кг, прибавка массы за беременность 8 кг. Размеры таза: 23-25-29-18 см. Положение плода продольное, предлежание головное, головка над входом в таз. Сердцебиение плода приглушенное ритмичное, 148 уд/мин. ВДМ-З6см ОЖ - 100 см. Родовая деятельность регулярная, схватки через 3-4 мин, по 40-50 сек, средней интенсивности. Во время проводимого исследования излились светлые околоплодные воды в количестве 200 мл. Головка плода прижалась ко входу в таз. Отмечено ухудшение сердечной деятельности плода, с/б стало аритмичным, меняется от 100 до 160 уд/мин.При влагалищном исследовании найдено, что шейка матки сглажена, открытие зева 6 см. Плодного пузыря нет. Во входе в таз определяется головка и петля пульсирующей пуповины, диагональная коньюгата 10,5 см.

ВОПРОСЫ:

1. Диагноз

2. Причина возникшего осложнения

3. Метод родоразрешения.

Ответ к задаче № 89

I. Беременность 40 недель. Срочные роды, первый период. Общеравномерносуженный таз I степени. Раннее излитие околоплодных вод, выпадение пуповины, острая гипоксия плода.

2. Вследствие сужения таза не возникло необходимого прилегания головки к стенкам матки и при излитии вод вместе с ними выпала пуповина

3. Для уменьшения давления головки на пуповину роженице придать положение с поднятым тазовым концом, приступить к срочному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

4. Урежение ритма (децелерации).

ЗАДАЧА № 90

Роженица. У., 28 лет, находится в родильном зале в Ш периоде родов, который продолжается 15 минут Признаков отделения плаценты нет, началось кровотечение.

Данные анамнеза. Настоящие роды срочные, в первом и втором периодах протекали без осложнений, продолжительность родов 7 часов. Ребенок массой 3220 гр, родился без асфиксии.

Настоящая беременность 4-ая, первая закончилась медицинским абортом, две последующие самопроизвольными выкидышами в ранних сроках, производились выскабливания полости матки. Гинекологические и соматические заболевания отрицает.

Объективные данные. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы нормальной окраски. А/Д - 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд/мин. Дно матки находится на середине между лоном и пупком, тонус матки нормальный, болезненности при пальпации нет. Из половых путей кровянистые выделения в объеме 300 мл, кровотечение продолжается.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Предположительная причина кровотечения

3.. Метод остановки кровотечения

4. Профилактика послеродового кровотечения

Ответ к задаче № 90

1. Срочные роды. Последовый период. Последовое кровотечение.

2. Возможно снижение сократительной способности матки или нарушение механизма отделения плаценты вследствие ее плотного прикрепления к стенке матки и даже приращения плаценты

3. Срочно под общим обезболиванием (в/в наркоз) произвести ручное отделение плаценты, выделение последа, массаж матки на кулаке. Одновременно начать в/в капельное введение окситоцина.

4. Продолжить капельное в/в введение окситоцина в течение часа, положить холод на низ живота, назначить антибакте­риальную терапию.

Задача № 91

Беременная 0., 37 лет, направлена в отделение патологии беременности для решения вопроса о методе родоразразрешения и подготовки к нему.

Данные анамнеза. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений. Первая беременность закончилась операцией кесарева сечения 5 лет назад в связи с наличием крупного плода в тазовом предлежании, ребенок массой 4200 гр, жив, родился без асфиксии. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. От беременности предохранялась гормональным методом. Предположительный срок родов через 2 недели. Соматический анамнез не отягощен.

Объективные данные. Правильного телосложения, рост 166 см, масса тела 85 кг. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено, А/Д-150/80 мм рт. ст., пульс 78 уд/мин. Матка имеет форму продольного овоида, в нормотонусе, имеется послеоперационный рубец в надлобковой области, имеющий поперечное направление, безболезненный, без пальпаторных изменений.

В дне матки пальпируется плотная баллотирующая часть плода, над лоном крупная не баллотирущая часть. Сердцебиене ясное, ритмичное, слева выше пупка, 136 уд/мин. Высота дна матки - 39см окружность живота - 115. см. Размеры таза : 26-28-32-21 см

Вопросы:

1. Диагноз

2. Какова предположительная масса плода?

3. Метод родоразразрешения

4. В чем будет заключаться подготовка к родам?

Ответ к задаче № 91

1. Беременность 38 недель. Отягощенный акушерский анамнез (убец на матке) Тазовое предлежание плода. Крупный плод.

2. Предположительная масса плода 4000 - 4400 гр.

3. В связи с наличием рубца на матке, крупного плода и тазо­вого его предлежания показано родоразразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

4. Провести предоперационное обследование:

- общий анализ крови и мочи

- определить группу крови и резус- принадлежность

- исследовать общий белок, биллирубин, глюкозу, креатинин, мочевину в сыворотке крови

- коагулограмма крови

- определение степени чистоты влагалища

- посев отделяемого влагалища на микрофлору и чувстви­тельность к антибиотикам

- ЭКГ матери и КТГ плода

- осмотр терапевтом

Накануне операции гигиенический душ, ограничения в диете, очистительная клизма, на ночь седативные препараты.

ЗАДАЧА № 92

Беременная Т., 32-х лет, поступила в акушерское отделение через 4 часа от начала родовой деятельности.

Данные анамнеза. Беременность третья. Первая закончилась срочными родами, вторая искусственным абортом. В послеабортном периоде отмечалась субинволюция матки. Гинекологические и соматические заболевания отрицает,менструальная функция не нарушалась.

Объективные данные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено, А/Д, пульс, температура в пределах нормы. Родовая деятельность регулярная, схватки ч/з 4-5 минут, по 30 сек. Отмечает сохраняющуюся боль после схватки в надлобковой области, частые позывы на мочеиспускание. Матка в форме продольного овоида, тонус вне. охватки не повышен. Положение, плода продольное, предлежит головка, расположена высоко над входом в таз. Над лоном пальпируется плотное образование, в диаметре 6-7 см, болезненное при пальпации, нижний полюс его находятся в полости малого таза.

При влагалищном исследовании - влагалище рожавшей, свободное. Шейка сглажена, открытие 3 см. Плодный пузырь цел. В полости малого таза определяется бугристая опухоль, округлой формы, исходящая из передней стенки нижнего сегмента матки. Нижний полюс опухоли доходит до границ широкой части полости малого таза. При пальпации отмечается болезненность. Пальпация предлежащей части плода затруднена. Выделения физиологические.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Возможные осложнения в родах

3. Метод родоразрешения

4. Предположительный план операции.

Ответ к задаче № 92

1. Срочные роды, первый период родов. Положение плода продоль­ное, предлежание головное. Фибромиома матки. Нарушение тро­фики узла.

2. Так как фибромиома является препятствие для продвижения плода, возможен в последующем разрыв матки, гибель матери и плода. Фибромиома может быть причиной нарушения сокра­тительной деятельности матки, в случае родоразрешения через естественные родовые пути, нарушить сократительную деятельности матки и привести к гипотоническому кровотечению. Нарушение питания узла может быть причиной развития перитонита в послеродовом периоде.

3. Показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения

4. Кесарево сечение; в связи с низким расположением узла и его большой величиной и нарушением питания показано удаление матки без придатков.

4. Подтверждает. Цифра 1 – головка плода; 2 – фибромиома матки.

Задача № 93

Роженица А., 32 лет, доставлена в родильное отделение машиной скорой помощи в тяжелом состоянии с доношенной беременностью. Жалуется на слабость головокружение, достоянную боль по всему животу.

Данные анамнеза. Настоящая беременность седьмая, в прошлом двое срочных родов и четыре медицинских аборта, которые осложнялись воспалительными процессами матки. Женскую консультацию при беременности не посещала.

Шесть часов назад началась родовая деятельность, час назад дома излились околоплодные воды, начались потуги. Внезапно на высоте очередной потуги ощутила резкую боль в животе, которая стала постоянной. Родовая деятельность прекратилась. Стала нарастать слабость. Это заставило вызвать скорую помощь.

Объективно. Общее состояние тяжелое, на вопросы отвечает с трудом, стонет. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. А/Д - 90/60 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, слабый. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При изменении положения тела боль в животе усиливается. Перкуторно в отлогих местах притупление звука. Части плода пальпируется под брюшной стенкой, сердцебиение плода на выслуживается. Из половых путей незначительные кровянистые выделения.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Причина и механизм развития описанного осложнения

3. Чему равен индекс Альтговера и какова предположительная кровопотеря?

4. План оказания неотложной помощи.

Ответ к задаче № 93

1. Беременность 39-40 недель. ОАГА. Свершившийся разрыв матки.. Травматически-геморрагический шок II стадия. Интранаталъная гибель плода.

2. Причиной разрыва матки явились изменения структуры её мышцы после перенесенных абортов, протекавших с осложнениями в виде воспалительных процессов. В процессе развития родовой деятельности началось постепенное растяжение морфологически измененой мышцы, достигшее предела и завер­шившееся её разрывом. Это механо-гистопатический разрыв.

3. Шоковый индекс равен 1,3; что свидетельствует о кровопотере не менее 2-х литров.

4. Неотложная помощь должна оказываться в двух направлениях: срочная остановка кровотечения и одновременное проведение противошоковых мероприятий. Больную срочно перевести на ИВЛ, начать инфузионную терапию и приступить к лапаротомии. При лапаротомии удалить из брюшной полости плод, отсосать жидкое содержимое, провести ревизию органов малого таза. Для временной остановки кровоточения наложить зажимы на кровоточащие сосуды. При стабильной гемодинамике провести экстирпацию матки без придатков.

Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме примерно 3,5-4 литра. Восполнение кровью и кровезаменителями в объеме 2 литра, остальной овьем за счет кристаллоидов.

ЗАДАЧА № 94

Роженица М., 32 лет, поступила в родильное отделение с активной родовой деятельностью. Настоящая беременность первая, наступила на первом году половой жизни, протекала без осложнений.

Объективно: роженица правильного телосложения, рост- 156 см, масса тела - 69 кг. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 120 в мин. Потуги через 2-3 минуты по 50 сек, хорошей интенсивности.

Данные влагалищного исследования. Открытие зева полное, головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок у крестца.

При прорезывании головки обращает внимание сильное выпячивание промежности, синюшность тканей, блеск кожи. Родился живой, доношенный мальчик, массой 3400 гр, без асфиксии. Послед отделился и выделился самостоятельно, цел. Осмотр родовых путей показал - шейка матки цела. В области промежности определяется глубокий разрыв тканей, задняя стенка влагалища в нижней трети,кожа промежности до заднего прохода, сфинктер цел. Кровопотеря 200 мл.

Вопросы:

I. Диагноз

2. Последовательность восстановления целости промежности

3. Уход в послеоперационном периоде

4. Причина травмы и какова её профилактика.

Ответ к задаче № 94

1. Срочные роды у первородящей в возрасте 32 года. Задний вид. Разрыв промежности II степени.

2. При строгом соблюдении правил асептики, под местной анес­тезией раствором новокаина восстановить ткани в следую­щей последовательности: швы кетгутовые или синтетической нитью на рану влагалища, начиная с верхнего угла. Затем швы на травмированные мышцы, ушивание подкожной клетчатки. Разрыв кожи ушить отдельными швами сверху вниз или непрерывным внутрикожным швом (косметический шов).

3. Швы необходимо содержать в чистоте. Дважды в день туалет швов: утром и вечером, а также после каждого мочеиспуска­ния. В диете ограничить прием грубой пищи (хлеб, фрукты). Через сутки можно встать, но не сидеть. Швы снять через 5-6 суток. Показано ультрафиолетовое облучение швов

4. Причина разрыва - недостаточная растяжимость тканей в связи с возрастом первородящей и более значительное растяжение тканей затылком плода при заднем виде.

Для профилактики травмы необходимо бережное выведение головки в соответствии с биомехнизмом родов (дополнительное сгибание головки, а только затем разгибание). Хирургический метод профилактики – рассечение промежности при угрозе её разрыва.

Задача № 95

Беременная А., 30 лет, поступила в отделение патологии беременности для подготовки к родоразрешению, Дата поступления I. 01.

Данные анамнеза. Настоящая беременность четвертая, три предыдущие закончились срочными родами без осложнений. Роды следовали одни за другими с промежутком в два года. Впервые обратилась в женскую консультацию 25.05, установлен срок беременности 8 недель. Первое движение плода ощутила 3. 08. В сроке беременности 29-30 недель диагностировано поперечное положение плода.

Менструальная функция не нарушена. Соматические и гинекологические заболевания отрицает.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Матка имеет форму поперечного овоида. Высота дна матки над лоном 31 см, окружность живота - 104 см. Справа на уровне гребня подвздошной кости пальпируется крупная округлая, баллотирующая часть плода. Слева определяется крупная, мягковатая, не баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка, ясное, ритмичное, 138 уд/мин. Тонус матки нормальный. Выделения из половых путей физиологические.

Вопросы:

1. Диагноз, обоснование срока беременности.

2. Преположительная причина патологии

3. План родоразрешения

4. Можно ли было исправить положение плода?

Ответ к задаче № 95

I. Беременность 40 недель. Поперечное положение плода, вторая позиция.

По данным последней меструации, первого шевеления пло­да и первой ранней явки беременность соответствует 40 не­делям.

2. Ребенок принял неправильное положение вследствие пере­растяжения брюшной стенки и мышцы матки

3. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Если пациентка желает, возможна одновре­менная хирургическая стерилизация.

4. В процессе бережности для исправления неправильного поло­жения плода следовало рекомендовать комплекс специальной гимнастики, а в сроке 35 недель - наружный поворот по Архан­гельскому на головку.

5. Рисунок Б.

ЗАДАЧА № 96

Роженица Р., 22 лет, поступила в клинику с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 8 часов назад. Роды в срок.

Данные анамнеза. В детстве перенесла все детские инфекции, росла в тяжелых материальных условиях. Менструации с 15 лет, установились через год, длительность 3 дня, цикл 30-дневный. Беременность первая, наступила через 2 года после начала половой жизни. Женскую консультацию посещала регулярно, патологии не выявлено.

Объективно. Женщина правильного телосложения. Рост - 148 см, масса - 52 кг. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Размеры таза: 22 - 25 - 27 - 17 см. Окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки - 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Признак Вастена - "в гору". Сердцебиение плода римичное, 140 уд/мин.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы гипопластичны, влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие полное. Плодный пузырь цел, вскрылся при исследовании, воды светлые. Головка прижата ко входу в таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок спереди слева. Мыс крестца достижим, диагональная коныогата 10 см. При наблюдении в течение часа отмечено, что родовая деятельность остается активной, потуги. Голока остается прижатой ко входу в таз, на головке увеличивается родовая опухоль. Сердечные тоны плода стали приглушенными, более частыми.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз

3. План родоразрешения

4. Какие осложнения могут возникнуть при консервативном ведении родов?

Ответ к задаче № 96

1. Срочные роды, период изгнания. Общий и генитальный инфан­тилизм. Общеравномерносуженный таз II степени. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода.

2. Уменьшение наружных размеров таза более, чем на 2 см, вели­чина истинной коньюгаты, равная 8 см, подтверждают наличие второй степени сужения таза. О клиническом несоответствии свидетельствует положительный признак Вастена, отсутствие предвидения головки плода при полном раскрытии зева, на­растающая родовая опухоль.

3. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в интересах матери и плода.

4. Возможен разрыв матки, травма сочленений таза, мягких тка­ней родовых путей. Плоду угрожает внутриутробная гибель.

5. Рисунок А.

Задача № 97

Беременная К., 30 лет, поступила в санпропускник родильного дома с жалобами на боли внизу живота, появившиеся 3-4 часа назад. Боли постепенно усиливаются, была однократная рвота.

Данные анамнеза. Настоящая беременность вторая. Первая 2 года назад закончилась срочными родами без осложнений. При настоящей беременности обратилась в женскую консультацию в сроке 8 недель .При влагалищном исследовании врач подтвердила наличие беременности и обнаружила увеличение в размерах левого яичника, которое было расценено, как жёлтое тело беременности. При последующих двукратных исследованиях отмечено увеличение размеров яичника. УЗИ подтвердило наличие жидкостного образования размером 6х6 см. Предложена операция, от которой пациентка решила воздержаться.

Менструальная функция не нарушалась, гинекологические заболевания отрицает. Заболеваний внутренних органов в анамнезе не отмечает,

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, температура тела 35,9°С, пульс 90 уд/мин, А/Д 110 / 70 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено, симтпом Пастернацкого отрицателен. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Дно матки пальпируется на середине между пупком и лоном, безболезненное, тонус не повышен. Слева от матки определяется верхний полюс болезненного опухолевидного образования, эластической консистенции равного по величине размерам матки. Чёткая пальпация затруднена из-за

защитного напряжения мышц.

Вагинальное исследование: наружные гениталии сформированы правильно. Влагалище свободное, слизистая цианотичная, шейка матки чистая. Тело матки увеличено соответственно 16 недельному сроку беременности. Правый свод свободный, придатки не пальпируются. Тело матки несколько смещено вправо. Слева от матки пальпируется нижний полюс опухолевидного образования, болезненный при пальпации. Примерная величина образования 10х10 см.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Чем обусловлен болевой синдром?

3. Врачебная тактика, предполагаемый объем вмешательства.

Ответ к задаче № 97

l. Беременность 16 недель. Перекрут ножки опухоли левого яичника.

2. Раздражение рецепторов, заложенных в трубе, собственной связке яичника, воронко-тазовой и широкой связках, входящих в состав ножки образования и подвергшихся скручиванию.

3. Показана лапаротомия, удаление левых придатков матки без предварительного их раскручивания. Срочное гистологическое исследование образования и дальнейшая тактика будет зависеть от добро- или злокачественности данного образования.

Задача № 98

Беременная К., 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице в течение нескольких дней, повышение тонуса матки.

Данные анамнеза. В детстве, росла болезненным ребенком, часто болела ангиной, Менархе в 15 лет, менструальный цикл установился через 2 года, менструации в течении 3-х дней, скудные, болезненные, продолжительность цикла 34 дня. Настоящая беременность первая, наступила через 3 года от начала половой жизни. Две недели назад впервые ощутила движения ребенка.

Объективные данные. Имеет рост 152 см, питание понижено (49 кг). Молочные железы маленькие, размеры таза: 23-25-28-17.см. Дно матки находится на уровне пупка, матка реагирует на пальпацию повышением тонуса. Части плода пальпировать не удается, сердцебиение глухое,140 уд/мин.

При влагалищном исследовании обращает внимание гипоплазия наружных половых органов, узкое влагалище, коническая форма шейки матки, наружный зев замкнут. Через своды предлежащая часть плода не определяется. Выделения из влагалища физиологические.

Вопросы:

I. Диагноз

2. Причина возникшего осложнения беременности

3. План обследования и принципы лечения беременной.

Ответ к задаче № 98

1. Беременность 22 недели. Общий и генитальный инфантилизм. Общеравномерносуженный таз. Угрожающий поздний выкидыш

2. Недостаточная гормональная функция яичников привела к недоразвитию внутренних половых органов, недостаточной реакции эндометрия на гормональные воздействия в течении менструального цикла, а, значит, отсутствию условий для физиологического развития яйцеклетки. Возникающие ретрохориальные кровоизлияния повышают возбудимость матки.

3. Основное направление в обследовании это исследование гормо­нального фона (цитология влагалищных мазков, половые гормоны в крови), УЗИ, обследование на хронические инфекции. Провести комплексное лечение:

- госпитализация в отделение патологии беременности

- охранительный режим

- седативная терапия

- витаминотерапия

- гормонотерапия при наличии дефицита (прогестерон, дюфастон)

- спазмолитики, магнезиальная тирания

• физиолечение (электрофорез магния на низ живота, электро-релаксация матки).

Задача № 99

Первобеременная С., 22 лет, поступила в отделение патологии беременности с угрозой преждевременных родов. Жалуется на ноющие боли в правой подвздошной области, тошноту.

Данные анамнеза. Заболела накануне вечером, когда появилась боль в области желудка, тошнота. Больная приняла 2 таблетки но-шпы, уснула. Утром возобновилась ноющая нарастающая боль в животе, больше справа, появилась тошнота и рвота. Вызвала машину скорой помощи, доставлена в роддом.

Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Менструальная функция не. нарушена. Соматические заболевания отрицает.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормальной окраски. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Температура тела 37,6°С; А/Д - 120/80, пульс 100 уд/мин. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено, симптом Пастернацкого отрицателен. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей по сроку 36 недельной беременности, матка в нормальном тонусе, безболезненная. Предлежит головка, находится над входом в таз, с/б плода 136 уд/мин, ритмичное.

При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки справа, при глубокой пальпации резкая болезненность, положительный спитом Шеткина-Блюмберга в правой подвздошной области и несколько выше. При перемещении больной на левый бок боль справа усиливается.

При влагалищном исследовании патологии не выявлено.

Для лабораторного исследования взята кровь и моча.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз

3. Подтверждают ли диагноз лабораторные данные

4. Лечение, отношение к беременности

Ответ к задаче № 99

1. Беременность 36 неделъ. Острый аппендицит

2.Жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, тахикардия, сухость и обложенностъ языка, напряжение брюшной стенки, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга и Ситковокого; .лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

3. Лабораторные данные свидетельствуют о воспалительном процессе.

4. Показана срочная операция аппендектомии. В послеоперацион­ном периоде терапию направить на профилактику преждевре­менных родов, гипоксии плода, назначить антибактериальное лечение.

Задача № 100

Роженица Т., 24 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Срок беременности 8,5 лунных месяцев.

Данные анамнеза. Настоящая беременность вторая. Первую беременность прервали медицинским абортом год назад. В течение настоящей беременности дважды (в 12 и 24 недели) лечилась в стационаре по поводу угрожающего прерывания беременности. Менструальная функция не нарушена. Соматические и гинекологические заболевания отрицает.

Объективно. Состояние роженицы удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Родовая деятельность регулярная, схватки через 2-3 минуты по 40 сек. Воды не изливались Окружность живота 84 см, Высота стояния дна матки 32 см. Положение плода продольное, предлежание головное, головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 40 уд/мин.

Влагалищное исследование. Влагалище узкое, шейка матки сглажена, открытие зева 6 см. Плодный пузырь цел, передних вод достаточное количество. Головка прижата ко входу в таз. Крестцовая впадина емкая, мыс не достижим, выделения слизистые, светлые.

Вопросы:

I . Диагноз (срок беременности в неделях)

2. Какие признаки недоношенности могут быть у данного новорожденного?

3. Какие особенности ведения родов?

Ответ к задаче № 100

1. Беременность 34 недели. Отягощенный гинекологический анамнез. Преждевременные роды, первый период.

2. Признаки недоношенности:

- масса менее 2500 гр.

- длина менее 45 см,

- большое количество сыровидной смазки,

- слабое развитие клетчатки,

- пушковые волосы по всему тельцу ребенка,

- мягкие ушные раковины,

- короткие ногти

- низкое расположение пупочного кольца,

- крипторхизм у мальчика или зияние половой щели у девочки

- слабый крик при рождении

3. - Профилактика гипоксии плода на протяжении всего родового акта,

- рассечение промежности, если она будет препятствовать сво­бодному рождению головки,

- ребенка принять в теплые пеленки,

- обработка новорожденного под лучистым теплом

- готовность неонатолога к рождению ребенка в асфиксии.