Лабораторные методы исследования органов мочеобразования и мочеотделения
Для диагностики почечных заболеваний используется ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. Среди них наиболее доступным является общий анализ мочи.
Исследование мочи. Клиническое исследование мочи заключается в определении ее физических свойств, химического состава и состава осадка мочи. Определяется запах, цвет, прозрачность, осадок, реакция, удельный вес и т. д.
Нормальная моча прозрачна. Изменение прозрачности мочи может быть обусловлено избыточным содержанием солей, клеточными элементами, слизью и жиром (липурия). И. Тодоров предложил простую методику для дифференцирования причин изменений прозрачности мочи. Если при нагревании муть исчезает, то она обусловлена избытком уратов. Если муть при нагревании не исчезла, следует добавить несколько капель уксусной кислоты. Исчезновение мути в этом случае указывает на избыток фосфатов, а ее шипение при этом — на наличие карбонатов. При добавлении разведенной соляной кислоты к моче исчезновение мути указывает на наличие щавелевокислых солей. Если и в этом случае моча остается непрозрачной, то можно думать, что причиной является наличие клеточных элементов (выявляется при микроскопии осадка) солей мочевой кислоты, слизи или жира. Для этого проводят соответствующие исследования.
Химическое исследование мочи заключается в определении в ней белка, желчных пигментов, желчных кислот, уробилина сахара, ацетона и др. В некоторых случаях приходится определять наличие гемоглобина и производить диазореакцию. При микроскопическом исследовании определяют форменные элементы в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, мочевые целиндры — гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные, а также кристаллические и аморфные соли – ураты, оксалаты, фосфаты). При подозрении на врожденные тубулопатии нужно определить содержание аминокислот или других минеральных веществ в моче. Наряду с разовым анализом Аддиса) или за определенный промежуток времени.
Основные синдромы при заболеваниях почек
Протеинурия. В нормальной моче встречаются следы 0,2—0,6 мг%. При патологических состояниях происходит, изменение клубочковой проницаемости и почка начинает выделять сывороточные белки (сначала альбумины, затем глобулины). Среди внепочечных протеинурий встречаются «ортостатическая альбуминурия» (при выраженном поясничном лордозе); протеинурии, возникающие у спортсменов и после пальпации почки и др. Кроме того, внепочечные протеинурии могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями мочевых путей. В этих случаях в осадке мочи находят большое количество лейкоцитов и бактерий. Почечные элементы почти не встречаются, а количество белка обычно невелико (приблизительно на каждые 100.00 лейкоцитов в 1 мм3 мочи приходится 1 г%о белка).
Степени протеинурии
небольшая - до 1 гр в сутки
умеренная – от 1 до 2,5 гр в сутки
выраженная – более 2,5-3 гр в сутки . . |
Большое количество эпителиальных клеток (в норме единичные) указывает на состояние гиповитаминоза А, а также наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.
Пиурия. В норме при обычной микроскопии в моче содержится не более 5—6 лейкоцитов у мальчиков и до 10 у девочек. В препарате по методу Каковского-Аддиса 'В сутки выделяется до 2.000.000. лейкоцитов, или до 1500/мин. Превышение этого числа лейкоцитов наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей (пиелонефрит, инфекция мочевых путей и т. д.), при диффузных поражениях почек (нефриты). У девочек истинную лейкоцитурию (при заболевании мочевых путей) следует отличать от «псевдопиурии», которая отмечается при заболеваниях половых органов (вульвит, вагинит). В этих случаях проводят проббу «3-х стаканов» или исследуют мочу, взятую катетером из мочевого пузыря.
Степень бактериурии не превышающая 103 микробных клеток в 1 мл мочи, свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса.
Степень бактериурии не превышающая 104микробных клеток в 1 мл мочи, расценивается как сомнительный результат. Исследование следует повторить.
Степень бактериурии равная и составляющая более 105 микробных клеток в 1 мл мочи, указывает на наличие воспалительного процесса.
Проба «3-х стаканов» состоит в том, что при мочеиспускании моча собирается раздельно, в начале, в середине и конце мочеисускания. Микроскопию осадка проводят во всех порциях мочи. При обнаружении преимущественно изменений в 1 порции можно предполагать о локализации воспалительных изменений в (уретрит) или примеси их из вульвы (вульвит, вагинит). Наличие лейкоцитурии во второй, и третьей пробе свидетельствует о воспалении мочевых путей (цистит, пиелонефрит, инфекция мочевых путей).
Гематурия. В норме при обычной микроскопии в моче могут быть единичные эритроциты. В препарате при исследование тоду Каковского-Аддиса в сутки выделяется до 1.000,000 эритроцитов, или до 700/мин. Гематурия (макро- или микрогематурия) наблюдается при нефритах (выщелочные эритроциты), при почечных кровотечениях (свежие, неизмененные эритроциты), возникающих нередко при отхождении камней или при геморрагических диатезах.
Степени гематурии:
небольшая – от 1 до 10 млн в сутки или 5-20 поле зрения
умеренная – от 10 до 40 млн в сутки или 20-30 поле зрения
выраженная – более 40 млн в сутки или > 30 в поле зрения
Цилиндроурия. Цилиндры при обычной микроскопии не опреляются, но при исследовании в суточной моче выделяется до 2000 гиалиновых цилиндров. Превышение этого числа встречается при нефритах и нефрозах и иногда у детей 1 года в физиологическом состоянии. Прямой зависимости степени цилиндроурии и тяжести почечного процесса не имеется (Й. Тодоров).
Бактериурия. Моча, полученная катетором, в норме не содержит бактерий. Они появляются при инфекции мочевых путей (пиелонефритах и т. д.).
Реакция мочи в норме бывает слабокислой (рН 5—7) и зависит от характера питания. При длительном стоянии и при воспалительных процессах мочевыводящий путей, вызванных грамположительной флорой, моча становится щелочной.
Удельный вес мочи значительно колеблется.
При исследовании по Каковскому – Аддису собирают мочу в течение 24 или 12 часов с последующим перерасчетом экскреции элементов на сутки.
Норма: лейкоциты – 2500 000
эритроциты 1500 000
По методу Амбурже собирают 3-х часовую порцию мочи и определяют экскрецию форменных элементов за 1 мин.
Норма: лейкоциты – 1000
эритроциты – 500
По методу Нечепоренко собирают утреннюю порцию мочи и определяют экскрецию элементов в 1 мл мочи.
Норма: лейкоциты – 2000
эритроциты – 1000
цилиндры до 20 в мл
Методы определения функционального состояния почек
Наиболее распространенными функциональными пробами являются исследования почек по удельному весу и количеству выделенной мочи.
Применяется проба по Зимницкому, а также на разведение и концентрацию. В некоторых случаях используют более сложные пробы с нагрузками (с аммонием и другими веществами) для суждения об отдельных функциях канальцев почки.
Проба Зимницкого. Преимущество этой пробы состоит в что функциональное исследование почек проводится при обычном режиме питания и приема жидкости. Поэтому при госпитализации ребенка в больницу ее проводят на 3-й день.
После того, как утром натощак ребенок помочится (из этой порции делают общий анализ мочи), каждые 3 часа собирают мочу днем и ночью в течение суток (с 9 часов утра до 6 часов утра следующего дня, всего 8 порций).
В каждой порции определяется количество мочи и ее удельный вес. Количество мочи во всех порциях дает представление о суточном диурезе. Учитывая количество выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи, судят о диурезе. В детской практике норму суточного диуреза можно рассчитать по формуле: 1500Х S/1,72 м2, где S — поверхность тела ребенка. Имеется менее точный расчет суточного диуреза для детей до 10 лет: 600 мл. + 100Х(п—1), где n — возраст ребенка в годах. При оценке суточного диуреза должна быть принята во внимание потеря воды с дыханием и испарением, которая у детей составляет около 20% введенной жидкости за сутки. Поэтому отклонение в пределах 20% выпитой жидкости и выведенной за это время мочи является допустимым.
Олигурия — уменьшение суточнного количества мочи - наблюдается при недостаточном введении жидкости, лихорадочных заболеваниях (вследствие усиления perspiratio insensibilis с дыханием), при рвоте и поносе, сердечно-сосудистой недостаточности (в период декомпенсации и образовании отеков), при острой почечной недостаточности, в начале нефритов (особенно в период образования отеков).
Об анурии говорят, когда диурез меньше 1/15 нормы, анурия всегда свидетельствует о почечной недостаточности (особенно она характерна для острой формы).
Под термином полиурия понимают увеличение диуреза в 2 раза по сравнению с нормой. Увеличение диуреза в основном зависит, от процента реабсорбции воды в дистальном канальце. Понижение коэффициента реабсорбции воды всего на 1% вызывает увеличение диуреза на 500,0—700,0 мл. Полиурия наблюдается в физиологических условиях, когда ребенок употребляет чрезмерное количество жидкости. Полиурия свойственна диабету ( несахарному и сахарному), а также наблюдается в период схождения отеков при сердечных и почечных заболеваниях. Она иногда бывает компенсаторной при развитии хронической почечной недосаточности.| или возникает при выздоровлении от острой почечной недостаточности.
Количество мочи в первых четырех порциях (9, 12,15,18 час.) дает представление о величине дневного диуреза, а последующие 4 порции (21, 24, 3 и 6 час.) —о величине ночного диуреза. Дневной диурез в норме обычно выше ночного: 2/3 или даже ¾ суточной мочи выделяется днем, остальное количество – ночью. Никтурия (количество выделенной мочи ночью превышает количество мочи, выделенной днем) также свидетельствует о заболевании почек или о недостаточности сердечно-сосудистой системы.
При нормальной функциональной способности почек величина каждой порции мочи и ее удельный вес в течение суток значительно колеблятся. Однако одна из порций мочи должна иметь удельный вес не ниже 1015.
Для практических целей можно оценивать соотношение величин удельного веса мочи и диуреза. У здоровых обычно сумма первых двух цифр диуреза и последних двух цифр удельного веса мочи дают сумму, равную 30. Если удельный вес повышается, то диурез снижается. При нефрите сумма указанных цифр обычно превышает 30, а при нефросклерозе диурез превышает удельный вес мочи (Л. Станцев).
Гипостенурия — низкий удельный вес мочи (1002 – 1005), наблюдается при обильном питье, в период схождения отеков, при несахарном диабете и как компенсаторная реакция стадиях хронического нефрита, что уже свидетельствует о выраженной почечной недостаточности. Изостенурией считается удельный вес мочи, равный плазме крови (1010 - 1012)-монотонный диурез. Это уже указывает на тяжелую форму почечной недостаточности.
Высокий удельный вес мочи (1030) наблюдается при ограничении питья, высокой температуре окружающего воздуха, при сахарном диабете, нефрозе, т. е. когда в моче, содержится много сахара. белка, солей.
В некоторых случаях поражения почек, наряду с пробой с Зимницкого, используются пробы на разведение и концентрацию, на основании которых можно судить о функциональном состоянии почек.
Изучение концентрации и разведения мочи у детей имеет ряд особенностей, так как де:ги с трудом переносят как ограничение их водой, так и слишком большую нагрузку. С этой целью пользуются следующей методикой:
Детям в возрасте 5—15 лет: в 8 час. утра ребенку дают слегка подслащенную воду в количестве 25—30. мл/кг (5—10 лет), или 20 мл/кг (10—15 лет). В полдень и. вечером сухую пищу (хлеб, рис, мясо). К 8 час. утра освобождают мочевой пузырь, затем с 8 до 12 час. каждые 30 минут собирают, мочу, потом с 12 до 20 каждые 2 часа, а с 20 час. до 8 час. утра следующего дня мочу собирают, когда захочет ребенок. Измеряют каждую порцию мочи и уд. вес. У детей от 1 г. до 5 лет исследование проводится так же, как и более старшим детям.
У грудных детей питье дается в 8 часов 30 мл/кг, затем дается малоразведенное или сухое молоко.
Оценка:
Количество мочи в течение первых 4 часов должно быть больше введенной жидкости;
Удельный вес должен быть ниже 1004;
Удельный вес в дальнейшем увеличивается и должен быть выше 1025;
У детей до 3-х мес. концентрационная способность недоразвита. Поэтому удельный вес мочи мало изменяется. После 3—5 мес. уже наблюдаются колебания удельного веса мочи.
До и через четыре часа после водной нагрузки ребенка взвешивают. Потеря веса за 4 часа должна несколько превосходить количество выделенной мочи, так как часть жидкости ребенок выделяют через кожу и при дыхании (учитывается вес ребенка вместе с выпитой водой).
При снижении выделительной функции почек за четыре часа выделяется не вся принятая жидкость, количество мочи в порциях примерно одинаковым, а удельный вес в них будет не ниже 1006 - 1007. При таком нарушении вся жидкость не выделяется иногда и в течение суток.
При значительном функциональном нарушении почек удельный вес мочи во всех первых порциях может оставаться на уровне 1010 – 1012. по пробе на выделение в результате нарушения выделительной способности почек судят о повышенной реабсорции эпителия канальцев при нормальной клубочковой фильтрации и выведении азотистых шлаков.
При недостаточной концентрационной способности почек количество мочи в отдельных порциях постепенно увеличивается, но удельный вес мочи не поднимается выше 1020—1025, что говорит о гипостенурии (понижение реабсорбционной способности эпителия канальцев).
Противопоказанием к проведению такой пробы является наличие отеков у больного, недостаточность сердечной деятельности, высокое артериальное давление, азотемия (выше 60 мг%).
Необходимо, однако, указать, что в регуляции водного обмена участвуют не только почки, но и многие органы (сердце, печень, нервная система, щитовидная железа, надпочечники, гипофиз), от состояния которых зависит в какой-то мере и результат пробы. На основании измерения удельного веса можно судить и об осмолярности мочи, между которыми существует определенная зависимость.
Изменение осмолярности мочи в зависимости от удельного веса.
-
Удельный вес
Осмолярность ml./осм
1006
200
1012
400
1018
600
1024
800
1030
1000
1036
1200
Поскольку одной из основных функций почек является элиминация из организма ненужных и вредных веществ (конечные продукты обмена, в особенности белкового обмена, соли, медикаменты, краски, токсины и прочие вещества), то для практических целей широкое распространение получило исследование шлаков ввиде остаточного азота крови или его компонентов (мочевины, креатинина и др.). У здоровых детей физиологическая азотемия зависит от возраста. У новорожденного ребенка в течение первых 2-3 дней жизни отмечается транзиторное повышение остаточного азота (до 100 мг%), которое быстро снижается (к 5—12 дню жизни) до 25 мг%. У детей дошкольного возраста верхней границей считается 30—35 мг%, а у школьников до 40 мг%. На уровень остаточного азота крови оказывает большое влияние количество белка в диете ребенка. При низком содержании белка уровень остаточного азота меньше, чем при диете, содержащей большее количество белка. Увеличение остаточного азота и его фракций характерно для почечной недостаточности в связи с различными поражениями почек (нефрит, пиелонефриты, врожденные аномалии развития и т. д.).
В клинике для более точной характеристики функционального состояния также используются клиренс-тесты, характеризующие клубочковую фильтрацию, и коэффициенты реабсорции, на основании которых судят о состоянии различных отделов канальцев.
Исследование клубочковой фильтрации проводится с помощью метода определения коэффициента очищения от того или другого вещества. За коэффициент очищения принимается количество плазмы (в см3), которое полностью освобождается от исследуемого вещества в единицу времени. С целью определения клубочковой фильтрации обычно используется коэффициент очищения по креатинину. Последний фильтруется в клубочках, почти не подвергаясь реабсорбции, и не выделяется в канальцах. Для определения коэф- фициента очищения (clearanse) исследуют концентрацию данного вещества в плазме крови (Р) и в моче (U). Одновременно подсчитывают количество выделенной мочи в 1 мин. (минутный диурез V). Если принять, что данное вещество, которое содержится минутном объеме плазмы крови, целиком переходит в минутный объем мочи, т, е. наступает полное очищение плазмы от данного вещества, то тогда
PхC = UхV или С = UхV/Р
где С — клиренс по данному веществу. Эту величину рассчитывают на 1,73 м2 поверхности тела. Величина клубочковой фильтрации (клиренс) у здорового человека колеблется в пределах 100±20 мл/мин, причем самые низкие показатели отмечаются утром, а самые высокие — вечером. Клиренс у детей ниже, чем взрослых. У новорожденных он составляет 10% от величины взрослого, но в течение 1 года жизни быстро увеличивается, достигая к 2 годам нормы взрослого.
Снижение клубочковой фильтрации особенно характерно для нефритов. Это снижение наблюдается даже тогда, когда все остальные пробы не изменены. При снижении клиренса на 50% начинают выявляться положительными и остальные пробы (нарастает остаточный азот, изменяется концентрационная способность почек).
Путем сопоставления клиренсов различных веществ легко определять абсолютное количество и проценты реабсорбцированных веществ и воды, т. е. судить о реабсорбционной способности ка- нальцевого аппарата почек. Для практических целей чаще других вычисляется коэффициент реабсорбции канальцами воды (Rh2o%), который можно высчитать по формуле:
Rh2o%=C-V/Cx100, где
Rh2o% — коэффициент реабсорбции воды, в норме канальцевая реабсорция в пределах 96 – 99,9%
С —клиренс, U — минутный диурез. В норме коэффициент реабсорбции воды составляет 97—99%. В норме клубочковая фильтрация 80 – 160 мл.
Особенно значительны изменения коэффициента воды при несахарном диабете и хронических нефритах. При тубулопатиях клубочковая фильтрация обычно мало изменена, в то время как тубулярные клиренсы сильно понижены (например при фосфатном диабете, глюкозныи клиренс при почечном диабете и т. д.). Хотя клиренс-тесты весьма ценны, однако целостное представление о функциональном состоянии почек можно получить, используя все вышеперечисленные методы в совокупности, особенно в динамике заболевания.
Почечная недостаточность. Под почечной недостаточностью понимают нарушение констант внутренней среды организма в результате понижения функции почек. Различают тотальную и парциальную недостаточность (ПН), по течению острую и хроническую. I
Острая почечная недостаточность (ОПН) может быть синдромом различных заболеваний (сепсис, травма, гемолитическая болезнь и т. д.), а также может возникнуть при остромгломеруло- или пиелонефрите. Чаще острая почечная недостаточность возникает после переливания несовместимой крови, при отравлении солями тяжелых металлов (например, ртутных отравлениях). Основным симптомом является быстро развивающаяся олигурия до анурии — как следствие острого нарушения почечного кровообращения. У больного появляется головная боль, мышечные подергивания, анорексия, жажда, тошнота и рвота, нарушается ритм дыхания. В крови обнаруживается азотемия, гиперкалиемия и гипонатриемия, гипокальциемия. У детей особенно быстро нарастает токсикоз.
При доброкачественном течении ОПН через несколько дней наступает полиурическая фаза, которая сопровождается повышенным выделением с мочой минеральных солей. После этого канальцевая функция восстанавливается.
В течении хронической почечной недостаточности (ХПН) выделяют несколько этапов.
Первая стадия является периодом компенсированной ХПН (предшествует накоплению азотистых шлаков). В этой стадии клинические признаки отсутствуют, а функциональные пробы выявляют лишь незначительные отклонения от нормы.
На втором этапе ХПН отмечаются значительные ограничения концентрационной способности почек, повышение остаточного азота (не выше 60 мг%) и креатинина. Компенсаторным механизмом: у этих больных является полиурия, что позволяет выделить почке достаточное количество подлежащих экскреции веществ. Клинически у больных отмечается жажда и полиурия с выделением светлой мочи. Наблюдается гипостенурия и сниженные клиренс-тесты.
Третий этап ХПН характеризуется декомпенсацией всех почечных функций. Способность почки к концентрации отсутствует, и моча по своему составу приближается к фильтрату плазмы. Нарушается КЩР крови и физиологическая способность дистального нефрона задерживать ионы Na. Развивается гипонатриемия. Организм теряет значительное количество щелочных ионов. Третий этап ХПН фактически является началом уремии.
Практическая работа студента
УИРС: Оценка пробы по Зимницкому у больного с лекарственным отравлением.
-- Практические навыки:
Студент должен знать:
Симптомы встречающиеся при поражении органов МВС.
Правила исследования почек.
Студент должен уметь:
Правильно провести осмотр, пальпацию перкуссию живота.
Определить симптомы поражения МВС.