ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет
Кафедра педиатрии ИМЭиФК
«Утверждаю»
Зав. кафедрой педиатрии
Профессор, д.м.н
__________А.И.Кусельман
«____»_____________20___ г.
Методические рекомендации для студентов к практическому занятию
IV курс, специальность «Педиатрия»
Дисциплина: «Пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ И ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ.
Продолжительность занятия ___часа
Вид занятия – практическое занятие.
Цель занятия:
Овладеть методикой исследования органов мочеотделения.
Основные вопросы темы:
Опрос матери или ребенка. Количество выделяемой мочи, цвет мочи, запах мочи.
Осмотр. Цвет кожных покровов, наличие отеков, асцита.
Пальпация почек.
Лабораторные исследования органов мочеобразования и мочеотделения:
исследование общего анализа мочи
по Каковскому-Аддису
метод Амбурже
метод Нечепоренко
Методы определения функционального состояния почек:
проба Зимницкого
исследования клубочковой фильтрации
биохимические исследования
почечная недостаточность
Вопросы для самостоятельного изучения студентами:
Экскреторная урография.
микробиологическое исследование мочи.
составить таблицу по диф. диагностике отеков при сердечной и почечной патологии
Оснащение занятий: история болезни, атлас гастроскопов, дуоденальные и желудочные зонды.
Методические указания:
Методика исследования органов мочеобразования и мочеотделения
При исследовании органов мочеотделения большое значение имеет тщательный расспрос матери или самого ребёнка (если он старшего возраста) о тех или иных нарушениях мочеотделения и сроках их появления. Следует выяснить, какое количество мочи выделяет больной — больше нормы (полиурия), меньше (олигурия) или имеется полное прекращение выделения мочи (анурия), нет ли учащенного мочеиспускания (поллакиурия), болей при мочеиспускании. Важно выяснить, сколько пьет ребенок, имеется ли жажда. Когда она появилась? Что предшествовало настоящему заболеванию? Не болел ли до этого ребенок острыми респираторными заболеваниями, ангиной, скарлатиной? Не проводились ли ребенку какие-либо прививки? Через сколько дней появились рушения со стороны органов мочеобразования и мочеотделения?
При расспросе следует выяснить цвет мочи. Окраска мочи буровато-красная (или цвета «мясных помоев») может изменяться от примеси крови (гематурия), мутная — от гноя (пиурия) и солей. Буровато-красный оттенок мочи может также появиться при гемоглобинурии (некоторые формы гемолитических анемий, переливание несовместимой крови, отравление бертолетовой солью и др.). Темная окраска мочи до черной при ее состоянии может быть при алкаптонурии (нарушение обмена аминокислоты — тирозина. Кроме того, цвет мочи может зависеть от некоторых лекарственных веществ (красная — от амидопирина, желтая — от сантонина и
т. д.), а также от вида пищи (большое количество в пище свеклы или других продуктов).
Запах мочи может дать ценную информацию при некоторой патологии. Так, при феншжетонурии (нарушение обмена фенилаланина) моча имеет «мышиный запах» или «запах волка»; моча пахнет свежевыпеченным хлебом или дрожжами при болезни с запахом кленового сиропа мочи (лейциноз). При рахите в моче много аммиака и при недостаточном уходе за ребенком ощущается этот запах. Из анамнеза можно выяснить ряд субъективных жалоб, характерных для заболеваний почек – головные боли, боли в пояснице, а также появление отеков и изменение цвета кожи (бледность при нефрите, особенно нефротическом компонентом, бледно-серый оттенок при пиелонефритах). Необходимо установить сколько пьет воды ребенок (жажда) и сколько выделяет мочи. В начале нефрита ребенок много пьет и мало выделяет мочи (развитие отеков).
При осмотре для почечных поражений характерно изменение цвета кожных покровов — бледность, одутловатость лица. «facies nephritica». Отеки при болезнях почек в начале располагаются на лице, меньше на туловище и конечностях. Однако отеки могут быть значительных размеров (нефротический компонент). Для выявления скрытых отеков используется систематическое взвешивание больного и определение гидрофильности тканей методом «волдырной пробы»
Мак-Клюра-Олдрича. Шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожно на предплечье 0,2 мл физиологического раствора; после чего образуется на коже волдырь. У здорового ребенка такой волдырь рассасывается: у детей до 1 года за 15 - 20 мин., от 1 года до 5 лет — 20—25 мин, у детей старшего возраста и взрослых — после 40 минут.
Нужно обратить внимание на форму и величину живот (асцит). Иногда мочевой пузырь в наполненном состоянии у маленьких детей может выступать за лоно и «опухоль» видна на глаз в нижней части живота.
При диффузных поражениях почек отмечается гипертония, которая может быть преходящей или держаться длительное время. Поэтому следует измерять кровяное давление. В связи с гипертензией при нефритах нередко отмечается изменение границ сердца (расширение влево), прослушиваются напряженные тоны (особенно первый на верхушке, а во 2 межреберье справа (аорта) акцент 2 тона).
При пальпации живота почки можно прощупать (чаще правую только у детей раннего возраста и с пониженным питанием. У здоровых детей старшего возраста нормальных размеров почка не прощупывается. Поэтому прощупывание почки указывает на ее увеличение или смещение (гидро- или пионефроз, подвижная почка и т. д.).
Пальпацию почек проводят у ребенка в лежачем положении на спине, т, к. при этом максимально расслабляется брюшной пресс. Ребенок должен лежать со слегка согнутыми в коленях ногами, руки должны быть опущены. Сначала подводят левую руку со сложенными вместе пальцами под спину в области 12 ребра, а правую руку кладут на живот. Правая рука продвигается к задней стенке брюшной полости, а левой рукой необходимо в это время оттеснять почку кпереди навстречу другой руке до соприкосновения. При этом определяются нижняя граница почки, характер ее поверхности (ровная, бугристая, плотно-эластичная), а также болезненность. У детей можно использовать другую методику пальпации почек, когда кисть руки располагается на животе таким образом, что большой палец исследователя лежит спереди, а 4 остальных пальца сзади. Сжимая пальцы и перемещая руку снизу вверх, можно прощупать почку. При этом желательно (если это возможно) попросить ребенка глубоко вдохнуть (почка смещается вниз), что облегчает пальпацию.
У детей раннего возраста прощупывается мочевой пузырь в наполненном состоянии, т. к. он несколько выходит из полости малого таза. При значительном наполнении его мочой образуется выпячивание нижнего отдела брюшной стенки живота. Перкуссия мочевого пузыря проводят следующим образом: палец плессиметр кладут на переднюю брюшную стенку параллельно лобку на уровне пупка и перкутируют тихо сверху вниз по средней линии живота.