Задача 5.

1. 2. 3. 4. Гепатит В (сывороточный, парентеральный, посттрансфузионный гепатит) - антропонозное инфекционное заболевание с преиму­щественным поражением печени, протекающее в различных клинических формах - от вирусоносительства, острого и хроническо­го гепатита до цирроза печени и первичного рака печени:

Впервые возбудитель гепатита В был описан в 1970-г D.S.Dane с соавторами и получил название «частица Дейна». Но еще раньше, в 1964 г., B.S. Blumberg обнаружил в крови аборигенов Австралии и описал один из антигенов вируса гепатита В - австралийский антиген, или HBsAg.

Вирус гепатита В (ВГВ, HBV) относится к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Это единственный ДНК-ге­номный вирус среди истинных гепатотропных вирусов.

Строение вириона. Вирион ВГВ (частица Дейна) - сферичес­кой формы, диаметром 42 нм. Имеет сердцевину (ядро, core) и поверх­ностную оболочку (суперкапсид).

Сердцевина состоит из капсида с кубическим типом симметрии, образованного 180 капсомерами, в который заключен уникальный ге­ном вируса: кольцевая частично двунитевая молекула ДНК; минус-нить ДНК имеет полную длину (3200 нуклеотидов), плюс-нить ДНК - не­полная (1700-2800 нуклеотидов). В состав генома входят 2 вирусных фермента - ДНК-зависимая ДНК-полимераза (обратная транскриптаза) и протеинкиназа. Геном ВГВ маленький и экономичный, его моле­кулярная масса составляет 2,1 мД.

Поверх сердцевины расположена липидсодержащая оболочка - су­перкапсид, содержащая гликопротеины, представляющие собой HbsAg.

Антигены. ВГВ имеет сложное антигенное строение. В состав вириона входит 4 антигена. HBsAg - поверхностный (австралийский), два сердцевинных антигена - HBcAg (core-антиген) и HBeAg (анти­ген инфекционности). Эти антигены считаются основными. Роль чет­вертого - HBxAg - пока полностью не выяснена, считается, что он важен для развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

HBs-Ag является протективным антигеном, по химическому со­ставу - гликопротеин. Он содержит S-, М- и L-белки, все они входят в состав суперкапсида вириона в разных пропорциях: S-белок состав­ляет 92%, М-белок - 4% и L-белок - 1 %.

HbsAg содержит группоспецифическую антигенную детерминан­ту (а) и две пары взаимоисключающих типоспецифических детерми­нант (d/y) (w/r), их комбинации дают 8 основных подтипов (adr, adw, ауг и т.д.) вируса гепатита В. Детерминанта (а) обеспечивает перекре­стное формирование иммунитета ко всем подтипам вируса. Подтипы ВГВ важны как эпидемиологические маркёры при изучении распро­странения вируса среди населения.

S-белок (основной), поступая в кровь в свободном виде, полимеризуется и образует неинфекционные сферические (диаметр 22 нм) или трубчатые частицы (22 нм х 200-400 нм). Эти агрегаты HBs Ag в большом количестве обнаруживаются в сыворотке крови у больных острым и хроническим гепатитом В (10 ^й -10¹³/мл), а также у вирусоносителей.

М-белок (средний) ответственен, предположительно, за адсорб­цию вируса на рецепторах гепатоцитов ограниченного круга хозяев (человек, обезьяна шимпанзе).

L-белок (большой) играет важную роль в морфогенезе вируса и в выходе вируса из клетки.

HBcAg и HBeAg - два внутренних антигена ВГВ находятся в серд­цевине вириона и кодируются одним геном, но пути их трансляции различны. HBcAg представляет собой белок, гомогенный в антигеном отношении, он обнаруживается в ядрах гепатоцитов. HbeAg является укороченным HBcAg, он гетерогенный. Свободный HbeAg можно об­наружить в сыворотке крови вместе с HBsAg, что свидетельствует об активной репликации вируса в гепатоцитах.

Резистентность. ВГВ обладает значительной устойчивостью к температуре. При комнатной температуре он сохраняет жизнеспособ­ность в течение трех месяцев, в холодильнике - 6 месяцев, в заморо­женном состоянии - годами. Вирус сохраняет свои инфекционные свойства после повторного замораживания и оттаивания. Его инфекционность полностью утрачивается при автоклавировании (120°С, 45 мин.), при стерилизации сухим жаром (!80°С, 60 мин.). Вирус устойчив к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде. ВГВ инактивируется перекисью водорода, УФ-облучением, хлорамином (через 2 ч.), формалином (через 7 сут.), формальдегидом (в течение 1 ч.).

Репродукция. ВГВ с трудом культивируется в клеточных культу­рах. Единственным животным, восприимчивым к вирусу, являются обезьяны шимпанзе. С этим связана сложность изучения жизненно­го цикла ВГВ.

В настоящее время репродуктивный цикл ВГВ можно предста­вить следующим образом. Адсорбция ВГВ на поверхности гепатоцита опосредованная HBsAg - гликопротеином. Проникновение вируса в клетку возможно с помощью механизма рецепторного эндоцитоза. В процессе проникновения происходит деление вириона. Вирусный нуклеокапсид выходит в цитоплазму гепатоцита.

Далее идут внутриклеточные стадии репродукции ВГВ. При проникновении вируса в клетку происходит достраивание недостаю­щего участка плюс-нити ДНК с помощью вирусной ДНК-полимеразы. Далее вирусный геном проникает в ядро клетки, где клеточная ДНК-зависимая-РНК полимераза участвует в синтезе как и-РНК (транс­крипция), так и прегеномной РНК (прегенома), которые поступают в цитоплазму и дальнейшие этапы - трансляция и репликация вирусно­го генома - происходят в цитоплазме клетки. И-РНК транслируется в цитоплазме на рибосомах гепатоцита с формированием всех вирус­ных белков. На РНК-прегеноме с помощью обратной транскриптазы синтезируется новая минус-нить ДНК, а прегеномная РНК разрушает­ся. Далее вирусная ДНК-полимераза синтезирует комплементарную плюс-нить ДНК на минус-нити ДНК. Так завершается формирование вирионной двухнитевой ДНК, которая длительное время может суще­ствовать в клетке и возвращаться в ядро для следующих циклов реп­ликации. Следовательно, ВГВ обладает уникальным способом репликации генома через промежуточную РНК-форму с использова­нием фермента обратной транскриптазы (ДНК > РНК > ДНК).

Следующим этапом жизненного цикла вируса является форми­рование нуклеокапсида из синтезированных вирусных белков и дочер­них геномов с участием мембран эндоплазматического ретикулума в цитоплазме гепатоцитов.

Выход зрелых вирионов из клетки осуществляется путем почко­вания. Нуклеокапсид покрывается суперкапсидом, проходя через мем­брану клетки хозяина в тех местах, где встроены вирусспецифические гликопротеины.

Продуктивная инфекция ведет к развитию типичной острой формы гепатита В. В этом случае последовательно появляются все серо­логические маркёры вируса.

Таким образом, уникальностью репродукции ВГВ является:

1) его высочайший тропизм к клеткам печени;

2) наличие маленького экономичного генома;

3) репликация через промежуточную РНК-структуру. Взаимодействие ВГВ с гепатоцитами может проходить по про­дуктивному механизму, описанному выше, или по интегративному. При интегративной инфекции после достройки второй нити ДНК про­исходит ее встраивание в геном гепатоцита в форме провируса вблизи сильного промотора. В этом случае клетка начинает синтезировать в большом количестве HBsAg вируса. При интегративной инфекции развивается вирусоносительство и хронизация процесса, показателем этого является избыточное накопление в сыворотке крови только HBsAg вируса.

Наряду с поражением печени, у ВГВ обнаружена внепеченочная репродукция в мононуклеарных клетках крови, костного мозга, селе­зенки, лимфатических узлах, что позволяет ВГВ ускользать от контро­ля иммунной системы, так как моноциты и лимфоциты ею не контролируются.

Гепатит В относится к антропонозным инфекциям. Восприимчи­вость людей к ВГВ высокая. Источником инфекции являются боль­ные любыми формами гепатита В и вирусоносители. Вирус обнаруживается в различных секретах организма: в сыворотке крови, слюне, сперме, менструальной крови, вагинальном секрете, слезной жидкости, поте, моче, ликворе др.

Основной механизм передачи вируса- кровно-контактный. Для заражения достаточно 10⁷мл инфицированной крови. Вирус может передаваться естественным путем - половым или от матери ребенку (во время беременности, при родах и через грудное молоко). В семьях с больным хроническим гепатитом В возможна горизонтальная передача при пользовании общими предметами гигиены (зубные щетки, расчес­ки, бритвенные приборы, мочалки, полотенца, постельное белье).

Парэнтералъный (искусственный) путь передачи осуществляет­ся при переливании крови и ее препаратов, при использовании меди­цинских инструментов, контаминированных вирусами (вследствие нарушение режима стерилизации инструментов и оборудования), при стоматологических и косметических манипуляциях, маникюре, бри­тье, татуировках и пр. Все шире в настоящее время распространяется ВГВ при внутривенном введении наркотиков.

Таким образом, к группам риска по заражению парентеральны­ми гепатитами, в том числе гепатитом В, относятся: гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, реципиенты гемопрепаратов, доноры, дети, рождающиеся от матерей-носителей ВГВ. Значительному риску под­вергаются медицинские работники, постоянно контактирующие с кро­вью и ее препаратами, например хирурги, гематологи, акушеры-гинекологи, персонал гемодиализных центров и др.

Гепатит В наблюдается преимущественно в виде спорадических случаев, независимо от сезона года. У него отсутствует цикличность и преимущественное поражение определенных возрастных категорий. Регистрируются вспышки внутрибольничного инфицирования ВГВ (до 10%) при нарушении санитарно-противоэпидемического режима. Ле­тальность при острой форме гепатита В составляет 1 -2%, при хрони­ческой форме гепатита В - 5% и более.