Ситуационная задача 1

Больной Р., 1 год 3 месяца, поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, потерю массы тела на 2 кг в течение 2 месяцев.

Из анамнеза заболевания известно, что мальчик родился от 2 беременности и родов, протекавших физиологически. Развивался до 10 месяцев по возрасту. Ходит с 9 месяцев, в весе прибавлял хорошо. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 год 2 месяца перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2⁰-37,5⁰С в течение 2 дней.

С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать «ходить ножками». Значительно снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 6,4х10⁹/л, п – 2%, с – 43%, э – 1%, б – 1%, м – 3%, л – 40%, СОЭ 11 мм/ч. С диагнозом «Железодефицитная анемия» ребенок госпитализирован. Накануне поступления состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из-под подреберья.

При поступлении состояние тяжелое, Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях – отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах – влажные хрипы. ЧД 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС – 160 ударов в минуту. Печень +7 см по правой среднеключичной линии, селезенке +2 см. Мочится мало, стул оформленный. Масса 9 кг.

Общий анализ крови: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 6,3х10⁹/л, п – 2%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, м – 8%, л – 40%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи: удельный вес 1015, белок, глюкоза – отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/зр., эритроциты – отсутствуют.

1. Ваш предварительный диагноз

2. Предположительно, какой этиологии данное заболевание?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Перечислите основные принципы терапии данного заболевания.

5. Назначьте лечение недостаточности кровообращения с учетом степени.

Эталон ответа

1. Неревматический кардит (предположительно – вирусной этиологии) с преимущественным поражением миокарда, острое течение. Недостаточность кровообращения (тотальная) 2Б ст.

2. Заболевание вызвано, вероятно, энтеровирусами ЭСНО и Коксаки.

3. Кроме общеклинического исследования необходимо провести:

• Биохимическое исследование крови (белок, белковые фракции, СРБ, МВ КФК, АСЛО)

• Вирусологическое исследование

• ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование сердца

4. Основные принципы лечения:

• Антибиотикотерапия

• Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды из расчета 0,5-1 мг/кг по преднизолону или НПВС)

• Кардиотрофики, препараты калия

• Лечение недостаточности кровообращения (сердечные гликозиды, диуретики)

5. Лечение НК:

• Сердечные гликозиды – дигоксин в поддерживающей дозировке из расчета 0,01 мг/кг/сут в 2 приема (т.е. 0,09 мг/сут или 0,045 мг х 2 раза или 0,000045 г х 2 раза)

• Диуретики – с учетом выраженности отечного синдрома в данном случае показано сочетание петлевого диуретика и калийсберегающего (фуросемида в дозе 1-2 мг/кг/сут в 1-2 приема и верошпирона в дозе 2-3 мг/кг/сут в 2 приема – т.е. фуросемид 15 мг х 1 раз утром, верошпирон 13 мг х 2 раза в день в 16.00 и 19.00).

Задачи для самостоятельного разбора на занятии: