Ситуационная задача 352 [k005425]

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 56 лет. Предъявляет жалобы на боли в мелких суставах кистей, коленных суставах, хруст при движениях, ограничение движений.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 6 лет, лечилась самостоятельно народными средствами без существенного эффекта, за медицинской помощью не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 160 см, масса тела - 80 кг. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Деформации и болезненность при пальпации дистальных межфаланговых суставов, при сгибании крепитация и болезненность в коленных суставах.

При обследовании: общий анализ крови: эритроциты - 4,3×1012/л, Нв - 126 г/л, лейкоциты - 8,2×109/л, СОЭ - 12 мм/час.

Рентгенография коленных суставов: незначительное сужение суставных щелей, остеофиты.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план обследования на амбулаторном этапе.

3. Составьте план лечения в условиях поликлиники.

4. Составьте план диспансерного наблюдения пациентки.

5. Оцените и обоснуйте наличие показаний для консультации врача-ревматолога.

Ответ

1. Первичный деформирующий остеоартроз коленных суставов, дистальных межфаланговых суставов кистей, 2 стадия рентгенологических изменений, нарушение функции суставов 1 степени. Ожирение 1 степени.

2. Анализ крови общий.

Анализ мочи общий.

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, кальций, мочевая кислота, СРБ, ревматоидный фактор).

ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки.

Рентгенография поражѐнных суставов.

3. Обучение пациента.

Снижение массы тела (гипокалорийная диета, физические нагрузки).

Защита суставов (например, ортезы), ЛФК, физиолечение.

Нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Ибупрофен, Нимесулид, Мовалис) в минимально эффективной дозе не более 1 месяца. Препараты глюкозамина сульфата/гидрохлорида или хондроитина сульфата (Терафлекс, Артра) по схеме длительно.

4. Повторное посещение врача через 1-6 недель в зависимости от тяжести заболевания. При эффективности терапии частота наблюдения 1 раз в 4-6 месяцев. С целью мониторинга состояния пациента, эффективности терапии и профилактики обострений рекомендуется использовать клинические (боль, функция суставов, наличие выпота) и лабораторные (СОЭ, СРБ) параметры. При постоянном приѐме НПВС - контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, уровня трансаминазы, креатинина, контроль артериального давления. Рентгенологическое исследование не должно использоваться для наблюдения за прогрессированием заболевания. При плановых визитах проводится контроль соблюдения рекомендаций, контроль функции суставов и ежедневной активности, вносятся коррективы в проводимую терапию, реабилитационные мероприятия.

5. В настоящее время показания для консультации врача-ревматолога отсутствуют, поскольку в настоящее время нет системных проявлений заболевания, признаков осложнений, нет показаний к хирургическому лечению, нет тяжелых нарушений функции суставов.