Ситуационная задача 325 [k005314]

Основная часть

Женщина 68 лет обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на боль в коленных суставах при ходьбе в вечернее время и в первую половину ночи, утреннюю скованность до первых движений. Больше беспокоит правый коленный сустав.

Из анамнеза известно, что периодические боли в коленных суставах при ходьбе появились около 15 лет назад. В периоды ухудшения обращалась к врачу-терапевту участковому, принимала НПВП, пользовалась противовоспалительными мазями. Последнее ухудшение в течение трѐх недель, связывает с длительной ходьбой, с ношением тяжестей. Больная самостоятельно принимала Найз по 1 таблетке в день около недели. Состояние улучшилось незначительно, и пациентка решила обратиться к врачу-терапевту участковому.

Семейный анамнез: оперирована по поводу желчнокаменной болезни 5 лет назад. Страдает ГБ 2 стадии, АГ 2 степени в течение 15 лет, принимает Эналаприл и Амлодипин. Работа пациентки связана с частым хождением по лестницам в течение дня.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 31 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Перкуторно: правая граница сердца – по правому краю грудины по правой парастернальной линии, верхняя граница сердца – нижний край III ребра по левой парастернальной линии, левая – по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 76 ударов в минуту, АД – 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Коленные суставы деформированы, правый немного увеличен в объѐме за счѐт отѐка, болезненны при пальпации с медиальной стороны, движения ограничены, больше в правом коленном суставе. При движении в коленных суставах определяется крепитация.

В общем анализе крови: эритроциты – 4,2×1012/л, гемоглобин – 136 г/л, ЦП – 0,9, тромбоциты – 289×109/л, лейкоциты – 5,7×109/л, эозинофилы – 1%, сегментоядерные – 65 %, палочкоядерные – 1 %, лимфоциты – 29%, моноциты – 4 %, СОЭ – 12 мм/час.

В биохимическом анализе крови: билирубин – 18 мкмоль/л, АСТ – 25 ЕД/л, АЛТ – 29 ЕД/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л, общий белок – 65 г/л, общий холестерин – 5,5 ммоль/л, СРБ – 1,5, креатинин – 77 мкмол/л, мочевая кислота – 348 ммоль/л.

Рентгенограмма коленных суставов в прямой проекции: значительное сужение медиальной суставной щели коленных суставов, больше справа, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания на краях суставных поверхностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте лечение пациентке. Обоснуйте свой выбор.

5. Пациентка пришла на приѐм к врачу-терапевту участковому через 14 дней. При осмотре коленные суставы деформированы, в объѐме не увеличены, движения в полном объѐме. Ваша врачебная тактика, обоснуйте.

Ответ

1. Первичный остеоартроз коленных суставов, рентгенологическая стадия II-III, осложнѐнный синовитом правого коленного сустава, функциональная недостаточность 2-3. Гипертоническая болезнь 2 степени, достигнутая степень 1, риск 3 (высокий). Ожирение 1 степени. Гиперлипидемия.

2. Диагноз ОА поставлен на основании анамнеза, характерных ФР (женский пол, ожирение, работа, связанная с частой ходьбой по лестницам), характерных жалоб, данных объективного осмотра, данных лабораторного и рентгенологического исследования.

Диагноз АГ установлен на основании данных анамнеза; установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время осмотра. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска ССО поставлена на основании наличия трех факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней.

Гиперторофия миокарда левого желудочка установлена по изменению границ относительной тупости сердца.

3. Липидный профиль, эхокардиография, консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии, УЗИ почек для оценки поражения органа-мишени почек, осмотр врачом-ревматологом.

4. Немедикаментозное лечение: ограничить хождение по лестницам, коррекция массы тела. Медикаментозное: неселективный НПВП, ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2, так как у больной ГБ, например, Напроксен по 250 мг 2 раза в день, для защиты слизистой ЖКТ – блокатор протонной помпы – Рабепразол по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в день за 20 минут до еды, медленно действующие болезнь-модифицирующие препараты, например Хондроитинсульфат по 1к (500 мг) 1 раз в день, 6 месяцев, компрессы с Димексидом (1 столовая ложка Димексида + 1 столовая ложка воды комнатной температуры) на 40 минут перед сном №14, консультация врача-физиотерапевта.

Для лечения ГБ увеличить дозу Эналаприла до 10 мг 2 раза в день, дозу Амлодипина оставить прежней, в связи с тем, что целевой уровень АД не достигнут. Аторвастатин 10 мг 1 раз в день, вечером.

5. Пациентке необходимо рекомендовать продолжить немедикаментозные методы коррекции: режим двигательной активности, коррекция веса, добавить ЛФК в положении лежа и сидя. Рекомендовать продолжить приѐм Хондроитина сульфата в течение 6 месяцев.