Ситуационная задача 345 [k005412]

Основная часть

У пациентки А. 28 лет в женской консультации выявлено повышенное АД – 155/90 мм рт.ст., по поводу чего была направлена на консультацию к врачу-терапевту участковому. Срок беременности – 16 недель.

В анамнезе в течение 2 лет периодическое повышение АД до 150-155/90 мм рт.ст. преимущественно после эмоционального напряжения. Принимала непостоянно Папазол.

Наследственность отягощена по АГ.

Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. ЧСС – 78 в минуту. АД – 155/90 мм рт.ст. Печень не пальпируется.

Анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 6,6×109/л, нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%. СОЭ – 10 мм/час.

Креатинин сыворотки крови – 0,05 ммоль/л.

Анализ мочи: удельный вес – 1020, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 78 в минуту, положение электрической оси сердца нормальное, рисунок ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 0,8 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 0,9 см, размер левого предсердия – 3,3 см, конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ) – 2,3 см, конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) – 5,3 см, фракция выброса левого желудочка (ФВ) – 57% - все в норме

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Оцените сердечно-сосудистый риск для матери и плода на период беременности, дайте заключение о возможности пролонгирования беременности. Обоснуйте Ваше решение.

4. Показаны ли антигипертензивные препараты в период беременности? Дайте рекомендации, обоснуйте свой выбор.

5. Какие антигипертензивные препараты противопоказаны пациентке? Обоснуйте Ваш ответ.

Ответ:

1. Гипертоническая болезнь I стадия, АГ умеренная. Сердечно-сосудистый риск 1 (низкий). Беременность 16 недель.

2. Диагноз «гипертоническая болезнь (ГБ)» установлен на основании жалоб больного (головная боль, повышение АД), данных анамнеза (пациента отмечает периодическое повышение АД до беременности в течение последних 2 лет).

Стадия АГ установлена на основании отсутствия поражения органов-мишеней, умеренная АГ основана на цифрах АД, измеренных во время приѐма (для беременных 140-159/90-109 – умеренная АГ, более или равно 160/110 мм рт.ст. – тяжѐлая).

ССР 1 (низкий) установлен на основании отсутствия факторов риска, поражения органов-мишеней и 1 степени АГ.

3. Риск для матери низкий, так как I стадия ГБ (без поражения органов-мишеней), риск для плода высокий (при ГБ увеличивается риск гипотрофий, невынашивания плода за счѐт ухудшения плацентарного кровотока, обусловленного спазмом сосудов плаценты). Пролонгирование беременности и роды через естественные половые пути не противопоказаны.

4. Антигипертензивные препараты показаны, так как уровень САД более 150 мм рт.ст. (показанием к антигипертензивным препаратам при ГБ 1 стадии у беременных является уровень АД более 150/95 мм рт.ст.).

Препаратами выбора являются Метилдопа, Нифедипин ретард, Бисопролол. Учитывая срок беременности 16 недель, следует назначить Нифедипин ретард 20 мг с низких доз под контролем АД и СМАД. В период 16-20 недель Метилдопа противопоказан (негативное влияние на дофаминовые рецепторы плода).

5. В период беременности противопоказаны следующие антигипертензивные препараты: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (сартаны), Атенолол, так как вызывают тератогенный эффект. Нельзя назначать новые препараты (потому что мало изучено влияние на плод): Физиотенз, Алискирен.