Ситуационная задача 324 [k005313]

Основная часть

Мужчина 65 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение АД до 200/100 мм рт.ст., сопровождающееся интенсивной головной болью, головокружением, тошнотой, сердцебиением, усиленным потоотделением.

Из анамнеза известно, что в течение 2 последних лет пациент отмечает периодические повышения АД до 180/100 мм рт. ст., для купирования которого вызывал бригаду скорой медицинской помощи. К врачу обращался, однако лекарственные препараты принимал не регулярно. Накануне отмечает стрессовую ситуацию на работе. Утром, после пробуждения стала беспокоить сильная головная боль, тошнота, сердцебиение, головокружение, АД 200/100 мм рт. ст. Пациент вызвал врача-терапевта участкового на дом.

Курит 20 лет по ½ пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет периодически.

Семейный анамнез: мать 88 лет страдает АГ, отец 89 лет страдает АГ, СД 2 типа.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 28 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: правая граница сердца – на 1 см кнаружи от правого края грудины по правой парастернальной линии, верхняя граница сердца – III межреберье по левой парастернальной линии, левая – по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 92 удара в минуту, АД – 200/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 92 уд/мин, Р=0,08 с, PQ=0,18 с, QRS=0,08 с, ЭОС – угол α=+28° (горизонтальная) , индекс Соколова-Лайона – 39 мм.

Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ) = SV1 (мм) + RV5 (мм) или RV6 (мм). Норма: до 48 мм у лиц моложе 40 лет и до 38 мм у лиц старше 40 лет

Эхокардиография: КДР – 57 мм, КСР – 35 мм, ФВ – 58%, ЗСЛЖ – 11,2 мм, ЛП – 35 мм, индекс массы миокарда левого желудочка – 128 г/м2, аорта уплотнена, створки аортального клапана уплотнены, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы будете рекомендовать пациенту для купирования данного состояния? Обоснуйте свой выбор.

5. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы будете рекомендовать данному пациенту для планового лечения? Обоснуйте свой выбор.

Ответ:

1. Гипертонический криз неосложнѐнный (гиперкинетический). Артериальная гипертония II стадии, III степени, риск ССО 4. Избыточная масса тела. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

2. Диагноз «гипертонический криз (ГК)» поставлен на основании анамнеза АГ, внезапного повышения АД до индивидуально высоких цифр, сопровождавшегося характерными жалобами.

Диагноз «АГ» установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 2 лет).

Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время осмотра.

Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца).

Степень риска ССО поставлена на основании наличия трех факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней.

Гиперторофия миокарда левого желудочка установлена по изменению границ относительной тупости сердца, индексу Соколова-Лайона и индексу массы миокарда левого желудочка.

3. Пациенту рекомендованы: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (глюкоза натощак, креатинин, ОХС, ХС ЛВП, ТГ), определение клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта, определение МАУ, проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД, консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии, УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.

4. С учѐтом неосложнѐнного ГК пациенту необходима пероральная гипотензивная терапия с постепенным снижением АД на 20-25% в течение 2-6 часов и последующим подбором плановой гипотензивной терапии. Учитывая гиперкинетический тип ГК и пожилой возраст пациента, рекомендован Нифедипин в дозе 10-20 мг под язык. Если через 5-30 минут не наблюдается постепенного снижения САД и ДАД (на 20-25%) и улучшение самочувствия, то приѐм препарата надо повторить через 30 минут. Возможно назначение Пропранолола в дозе 10-20 мг сублингвально.

5. Пациенту рекомендовано изменение образа жизни и медикаментозная терапия. Целевой уровень АД – ниже 140/90 мм рт.ст. Учитывая 2 стадию ГБ и 3 степень, наличие ГМЛЖ, группами выбора будут БРАII, ИАПФ, длительно действующие АК и Индапамид. Лечение нужно начать с комбинации из двух препаратов: ингибиторы АПФ и тиазидный диуретик (предпочтительно Индапамид), например, Периндоприл по 5 мг 1 раз в сутки и Индапамид по 2,5 мг 1 раз в сутки. Так же рекомендуются АК, например Амлодипин.