Ситуационная задача 322 [k005310]
Основная часть
Пациент М. 50 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, повышение АД – 190/100 мм рт.ст. в течение года.
Анамнез: повышение АД в течение 6-7 лет, непостоянно принимал Эналаприл. Адаптирован к АД 135-140/85-90 мм рт.ст. Мать (возраст 77 лет) страдает артериальной гипертензией. Пациент не курит.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 76 ударов в минуту, АД – 185/105 мм рт.ст. Живот несколько увеличен за счѐт подкожной жировой клетчатки, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Индекс массы тела – 28,6 кг/м2.
В анализах: общий холестерин – 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,2 ммоль/л, креатинин – 120 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 56 мл/мин, альбуминурия – 12 мг/сутки (год назад: СКФ = 56 ммоль/л и альбуминурия – 14 мг/сутки).
ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 76 ударов в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца. Амплитуда зубцов: S в отв.V2 = 20 мм, R в отв. V5 = 25 мм.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.
5. Какие еще препараты показаны пациенту? Обоснуйте Ваш выбор.
Ответ:
1. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень артериальной гипертензии 3. Риск ССО 4 (очень высокий). Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гиперлипидемия II б тип (тяжѐлая). Избыточное питание. Хроническая болезнь почек 3А cтадия (С 3А, А 2).
2. Диагноз «гипертоническая болезнь (ГБ)» установлен на основании жалоб больного (головная боль, повышение АД), данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 6-8 лет
Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца и почек), установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма.
Гипертрофия миокарда левого желудочка установлена по ЭКГ (индекс Соколова Лайона = 45 мм).
Гиперлипидемия II б тип (тяжелая) установлен по данным липидного спектра (по формуле Фридвальда ХС ЛПНП = до 4,3 ммоль/л).
Избыточное питание установлено по индекс массы тела 28,6 кг/м2 (более 29,9 и менее 30 кг/м2).
Хроническая болезнь почек (ХБП) определен по наличию признаков поражения почек (СКФ 56 мл/мин и альбуминурия) на протяжении трѐх и более месяцев (анамнестические данные) и снижение СКФ.
Риск ССО 4 (очень высокий) установлен на основании наличия поражения органов мишеней, гиперхолестеринемии и 3 степени АГ. По таблице SCORE – 13 % (очень высокий риск).
3. Пациенту рекомендовано:
проведение суточного мониторирования АД, для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД;
проведение ЭХОКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции;
консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической ретинопатии;
УЗИ почек для исключения почечной патологии;
учитывая сочетание избыточного питания, АГ и гиперлипидемии необходимо УЗИ брахиоцефальных артерий для исключения атеросклероза.
4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II в сочетании с антагонистами кальция. Выбор препарата из этих групп основан на их кардио- и нефропротективных свойствах. Данные группы антигипертензивных препаратов уменьшают выраженность гипертрофии левого желудочка и являются «золотым» стандартом при лечении пациентов с ХБПI-III стадии. Выбор двух препаратов обусловлен очень высоким риском ССО и 3 степенью АГ.
При недостаточном эффекте добавить третий препарат – тиазидный или тиазидоподобный диуретик (Индапамид или Гипотиазид, или Хлорталидон) в небольшой дозе.
5. Показаны статины (Аторвастатин 40 мг или Розувастатин 20 мг), так как у пациента гиперлипидемия и очень высокий ССР необходимо снизить ХС ЛПНП (целевой уровень менее 1,8 ммоль/л или на 50 % от исходного). При достижении целевых уровней АД (менее 140/90 мм рт ст), ССР снизится до высокого или целевого уровня, ХС ЛПНП будет менее 2,5 ммоль/л.