Обследование кардиоваскулярной системы и шока

Тщательное обследование сердечно-сосудистой системы обеспечивает жизненно важную информацию не только о первичных сердечных заболеваний, но и, что зачастую более важно, о системе кровоснабжения животного. Гипоперфузия тканей, при отсутствии лечения приводит к дисфункции органов и в конечном итоге их недостаточности. Шок присутствует на поздних стадиях большинства тяжелых заболеваний, так как плохое кровообращение является одним из признаков того, что пациент умирает. Однако, если шок выявлен и пациенту оказана надлежащая помощь на ранней стадии, успешное лечение возможно – работа с больными такого рода может оказаться одним из самых благодарных трудов!

Классификация циркуляторного шока может далее варьироваться в зависимости от причины, вызвавшей его – это важно, так как различные виды шока требуют разных подходов в лечении.

Шок обычно разделяется по категориям:

• Гиповолемический шок – Гипоперфузия тканей является последствием недостаточного количества циркулирующей крови в организме. Это наиболее часто встречающаяся разновидность шока у пациентов ветеринарии, он может возникнуть вследствие внутреннего или внешнего кровоизлияния или серьезной потери жидкости в желудочно-кишечный тракт, через почки или в «третье» пространство (брюшной или плевральной полости).

• Дистрибутивный шок - тело отображает общую неуместную вазолидацию, что ведет к изменению распределения кровотока по тканям. Даже в условиях нормального объема циркулирующей крови, тканевая перфузия может быть существенно уменьшена, если все кровеносные сосуды расширены. При таком шоке происходит глобальное высвобождение медиаторов воспаления, таких как при сепсисе и SIRS (синдрома системной воспалительной реакции), или редко анафилаксии. Другие термины, которые могут быть использованы - септический или токсический шок, но они являются подкатегориями распределительного шока.

• Кардиогенный шок – неспособность сердца работать как насос. Это происходит при ряде сердечных заболеваний, включая поздний этап кардиомиопатии и порока сердца, и тяжелой аритмии. Тем не менее, у пациентов ветеринарии с сердечными заболеваниями чаще проявляются такие симптомы, как сердечная недостаточность и затрудненное дыхание, а не открытая гипоперфузия и шок.

• Обструктивный шок – закупорка кровотока. Эта форма шока редко встречается у пациентов ветеринарии, но может присутствовать при экссудативном перикардите (там, где давление в перикард уменьшает венозный возврат к правой стороне сердца) или обширной тромбоэмболии легочной артерии.

Кратко это будет выглядеть так:

Категория гипоперфузии	Гиповолемический	Дистрибутивный	Кардиогенный	Обструктивный
Этиология гипоперфузии	Недостаточное внутрисосудистое давление	Неправильное распределение интраваскулярного объема, часто вследствие вазолидации	Врожденная недостаточность «насоса»	Недостаточность «насоса» вследствие закупорки кровотока
Основные причины возникновения	Кровоизлияние, Severe V&D Вытекание жидкости в «третью» полость	Сепсис SIRS (синдрома системной воспалительной реакции)	Кардиомиопатия Серьезные заболевания клапанов, Серьезная аритмия	Экссудативный перикардит Пульмонарная тромбоэмболия

У некоторых пациентов состояние шока вызвано несколькими упомянутыми факторами, например, у пациентов с ГРВ.

Гиповолемический шок является наиболее распространенной формой шока, встречающейся у пациентов ветеринарии, и представляет собой потерю жидкости из объема циркулирующей крови. Очень важно отличать эту форму потери жидкости от обезвоживания. И гиповолемический шок, и обезвоживание требуют инфузионную терапию, но точный курс лечения зависит от конкретного заболевания. См. примечания к лекции по инфузионной терапие.

Определение шока

Диагноз шока основывается на тщательном медицинском осмотре, который может быть дополнен путем измерения гемодинамических параметров (например, кровяное давление) или анализом крови (например, с применением лактат-маркера анаэробного дыхания). При уменьшении объема крови у собаки гомеостатические механизмы поддерживают сердечный выброс и тканевую перфузию за счет увеличения частоты сердечных сокращений и ударного объема (компенсированный шок). Они будут успешно работать до критической точки, пока объем крови не снизится до такой степени, что они перестанут быть эффективными (декомпенсированный шок). Тщательное изучение параметров перфузии собаки позволит точно оценить степень тяжести гиповолемического шока.

Обследование кардиоваскулярной системы должно включать в себя оценку следующего:

• Сердцебиение и ритм

• Качество пульса (включая пальпацию бедренного и плюсневого)

• Корреляция пульса и прослушивания сердца (например дефицит пульса)

• Цвет слизистых

• Время циркуляции крови в капиллярах

• Прослушивание сердца

Умонастроение пациента и основная периферическая разница температур также иногда включаются в параметры оценки шока пациента. Эти показатели менее чувствительные и конкретные, чем рекомендованные выше и я настоятельно рекомендую сосредоточиться на таких показателях перфузии как сердцебиение, качестве пульса, цвет слизистых и CRT. Все четыре этих параметра следует отмечать и записывать показатели при каждом осмотре пациента.

При гиповолемическом шоке без осложнений собак, эти параметры имеют последовательные показатели представленные ниже

	Легкий	Средний	Тяжелый
Сердцебиение	130-150	150-170	170-220
Цвет слизистых	От нормального до розовее, чем нормального	Бледно-розовый	Очень бледный, серый или грязный
Время циркуляции крови в капиллярах	быстро, < 1с	Почти нормально 1-2с	Медленно (>2с) или отсутствует
Амплитуда пульса	Повышенная	Умеренно пониженная	Сильно пониженная
Длительность пульса	Слегка пониженная	Умеренно пониженная	Сильно пониженная
Плюсневой пульс	Легко пальпируется	Пальпируемый	Отсутствует

Приведенной выше таблица дает достаточно точную оценку того, что происходит с показателями параметров перфузии когда собака проходит через все этапы гиповолемического шока и может быть адаптирована для других видов. Параметры всегда должны быть совместимы между собой, а данные, которые не совместимы с другими параметрами сердечно-сосудистой системы (в соответствии с приведенной выше таблицей) убедительно свидетельствуют, что причина гиперфузии это не просто несложная гиповолемия. Это особенно важно у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости как очагов сепсиса и другими нарушениями, такими как гиперкалиемия, что, как правило, является исключением. Другие формы шока можно отличить по тому, насколько они отличаются от несложного гиповолемического шока описанного в таблице.

Дистрибутивный шок: Отличительной чертой дистрибутивного шока являются слишком красные слизистые оболочки. Для примера рассмотрим собаку с ЧСС 200 у/м и слабым наполнением пульса. Если у этого животного несложный гиповолемический шок, то слизистые оболочки должны быть бледными, так как они претерпевают периферическую вазоконстрикцию с притоком оставшегося объема крови к важным внутренним органам. Красные слизистые оболочки у этого пациента должны обозначать наличие дистрибутивного шока.

Кардиогенный шок. Животные с кардиогенным шоком как правило имеют признаки дыхательной, а также одновременно застойной сердечной недостаточности. Однако, иногда тахиаритмия у животных в кардиогенном шоке не сочетается с сердечной недостаточностью - их сердечные нормы вероятно будут выше, чем максимум, достигнутый в ходе гиповолемии (синусовая тахикардия). Аномальная брадикардия у пациента с плохим пульсом, потерявшего сознание, является также причиной для оперативной оценки его состояния.

Обструктивный шок. Является наименее распространенным видом шока. Диагностируется при подозрении на экссудативный перикардит, который может привести к обструктивному шоку.

У кошек кардиоваскулярные изменения не являются столь же однотипными как у собак (как показано в таблице выше). В отличие от собак, у которых при нахождении при смерти сердцебиение замедляется до состояния близкого к остановке сердца и дыхания, у кошек на более ранней стадии появляется брадикардия. Кошка с гипотермией и брадикардией требует особого внимания. У кошек с сепсисом сердцебиение обычно составляет примерно 120-140 у/м.

Также следует отметить

Сердечное прослушивание следует производить для того, чтобы выявить шумы или же иные отклонения от нормы. Следует помнить, что у животного с серьезной гиповолемией сердце звучит тише, чем обычно и можно шум легко не услышать. Сердце следует прослушивать каждый раз, когда у животного нормализуется водный баланс.

Тахикардия с гиповолемией – это синусоидальная тахикардия (к примеру, на ЭКГ все выглядит нормально). Максимальным сердцебиением для синусоидальной тахикардии является примерно 220 у/м, т.к. при сердцебиении выше этого минутный сердечный выброс начнет падать, так как не будет хватать времени для вентикулярного наполнения. При сердцебиении в 220-240 у/м сомнительно, что это физиологическая синусоидальная тахикардия и следует немедленно проводить ЭКГ.

Качество пульса оценивается по амплитуде и длительности ударов сердца. Существует множество различных терминов для описания качества пульса. Короткий и высокий пульс, который присутствует на ранних стадиях гиповолемического шока, иногда называется прыгающим и гиперкинетическим, в то время как низкий и короткий пульс, присущий поздней стадии шока может описываться как слабый и нитеобразный. В целом, терминология иногда может лишь запутать, но самым главным является то, что каждый из вас выстраивает свой собственный опыт по вычислению пульса. Ненормальный пульс можно распознать и охарактеризовать вне зависимости от того, какую терминологию вы решите выбрать.

Для этого требуется практика (особенно при пальпации пульса у кошек), но оно стоит того, так как при наличии богатого опыта это самый быстрый (и недорогой) метод отслеживания реакции животного на инъекционную терапию.

Pulse in early hypovolaemia

“bounding”, “hyperkinetic”

Pulse in late hypovolaemia

“weak”, “thready”

Лечение шока

Гиповолемический шок: лечение гиповолемического шока заключается в перемещении интраваскулярного объема. Подробно об этом будет рассказано в разделе про инъекционную терапию.

Дистрибутивный шок: Главной задачей в лечении У пациентов с дистрибутивным шоком в первую очередь нужно устранить причины воспалительных процессов, успешное лечение которых включает в себя решение основной проблемы. Инъекционная терапия занимает важное место в лечении этих пациентов, а иногда и влияет на выбор специфических препаратов, включая препараты для поддержания кровяного давления с инотропами или компрессорами (например, допамин).

Кардиогенный шок: Лечение кардиогенного шока зависит от основного заболевания сердца. У больных с одышкой, сопутствующей сердечной недостаточности, лечение одышки может оказаться первоочередным. Может понадобиться специфическая анти-аритмийная терапия. Инъекционное лечение таким пациентам обычно противопоказанно.

Обструктивный шок: Обструктивный шок лечится путем устранения причины закупорки кровеносных сосудов, например сделать пункцию перикарда пациенту с перикардиальной эффузией.