23

Экзаменационные билеты

(ситуационные задачи) III этапа (собеседование)

итоговой государственной аттестации (междисциплинарного экзамена)

выпускников вечернего отделения лечебного факультета

2010 год

№ 1 У юноши 17 лет, в последних числах февраля, появились катаральные явления, на фоне которых резко повысилась температура до 40⁰С, развились сильнейшие головные боли, рвота, светобоязнь, сопорозное состояние, появилась резкая ригидность затылочных мышц, судороги. Через два дня с момента повышения температуры, на коже лица, бедер появилась многоформная с тенденцией к слиянию геморрагическая сыпь. Родители сообщили, что сын накануне сильно ушибся, катаясь на коньках.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 2 Больной Н. 29 лет заболел 01.09.2004 г., когда появилась головная боль, слабость, озноб, температура тела, сначала достигала субфебрильных значений, а в течение последующих дней повысилась до фебрильной. 05.09 состояние ухудшилось, наросла слабость, апатия, исчез аппетит. Температура постоянно высокая 39,5-40,0^оС, головная боль усилилась, стала мучительной, появились бессонница, сменяемая коротким сном с устрашающими сновидениями.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39,7^оС. Сознание сохранено, медленно, невнятно отвечает на вопросы, вялость, адинамия. Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, жёсткое, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд.в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Язык суховат, обложен желто-коричневым налетом, утолщен, отпечатки зубов по краю языка. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Притупление перкуторного звука в правой подвздошной области. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2-2,5 см, пальпация его слегка болезненная. Отчетливо пальпируется нижний полюс селезенки. Стул за все дни болезни с наклонностью к запорам. Менингеальных симптомов нет.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 3 У ребенка 13 лет часто появляются боли в животе и больше в правой подвздошной области. Боли сильные, иногда сопровождаются рвотой. Температура тела нормальная. Стул и диурез не нарушены.

Объективно: язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. На высоте болей определяется небольшая болезненность в правой подвздошной области при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5,6х10⁹/л, эозинофилов 8%.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 4 Больной 34 лет, поступил в инфекционную клинику с жалобами на тошноту, рвоту, обильный жидкий стул до 4 раз в сутки, повышение температуры тела до 39^оС, общую слабость. Заболел остро, когда появился озноб, тошнота, трехкратная рвота пищей, а затем желчью, боли в эпигастральной области. Через 3 часа появился жидкий обильный водянистый стул, зеленоватого цвета без патологических примесей. На следующий день: лихорадка 39^оС, наросла общая слабость, боли в животе, тошнота без рвоты, стул участился до 9-10 раз в сутки.

Из эпиданамнеза: за два дня до поступления в стационар обедал в буфете, где ел пирожки с ливером.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 38^оС. Вялый, адинамичный. Кожные покровы бледноваты. Пульс 124 уд. в мин. АД 80/60 мм рт.ст., язык сухой, обложен желтоватым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненность около пупка и в эпигастральной области.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 5 Больной С., 65 лет, доставлен в бессознательном состоянии в сопровождении жены. Выяснено, что утром приехал с дачи, где ноче­вал. Пожаловался на сильную головную боль, сказал, что "угорел", т.к. топил печь. Внезапно вскрикнув, упал.

При осмотре: Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Кожные покровы обычной окраски, лицо ярко гиперемировано. Глаза приоткры­ты, фиксация взора. Зрачки обычных размеров, левый больше правого. Выраженная гиперемия конъюнктив. Правая рука прижата к туловищу, согнута в локте. Гипертонус сгибателей справа. Ригидность затылоч­ных мышц. Сухожильные рефлексы выше справа, слабо положительный рефлекс Бабинского справа. Дыхание шумное, аритмичное. Тоны серд­ца ритмичные, глухие. ЧСС 54 в мин. АД 190/120 мм рт.ст. Живот уве­личен в объеме, слегка напряжен. Печень у края реберной дуги. Мо­чеиспускание непроизвольное.

В последовательном режиме (10 мм срез, 10 мм шаг) произведено компьютерное томографическое исследование головного мозга. В височно-теменной области слева обнаружено гипереденсивное поле неправильной формы с четкими контурами размерами 42,9х16,2 мм, распространяющееся к телу левого бокового желудочка. Срединные структуры мозга смещены вправо на 4 мм. III желудочек щелевидный, оттеснен, деформирован. Субарахноидальные пространства и сильвиевы щели расширены, слева не контурируются. В костях свода и основания черепа костно-деструктивных изменений не определяется.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

• № 6 Женщина 22 лет, через 9 дней после родов, внезапно почувствовала першение в горле, сухой кашель. Объективно: температура тела 38,5⁰С, общая гиперемия зева. В легких без особенностей, ЧСС 100 уд. в мин, АД 130/75 мм рт.ст. Правая молочная железа болезненна на ощупь, плотная, окраска не изменена.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

• № 7 Больная 31 года поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, иррадиирующие в крестец, и скудные кровянистые выделения из влагалища. В анамнезе: менструации через 30 дней, по 4-5 дней. В течение 1,5 лет не предохранялась. Последние месячные 1,5 месяца назад.

Объективно: живот при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Влагалищное исследование: зев проходим для кончика пальца, тело матки несколько увеличено, мягковатое, болезненное. Слева в области придатков объемное образование, болезненное, тугоэластической консистенции.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

• № 8 Больная 39 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе и тошноту, 2 дня назад были кровянистые выделения из влагалища. Считает себя беременной. В стационаре появились боли в подложечной области, потом по всему животу. Была рвота.

Объективно: язык влажный, чистый, температура 37,2⁰С, пульс 88 уд./мин. При пальпации живота выявлена болезненность в правой подвздошной области, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского отрицательные. Консультирована гинекологом, заключение: беременность 6-7 недель.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

• № 9 У женщины 26 лет, имевшей задержку месячных в течение 30 недель. 8 часов тому назад появились тошнота, рвота, боли в животе, субфебрильная температура.

Объективно: живот увеличен в объеме, болезненность при пальпации в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Бартамье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

• № 10 Больная Г. 35 лет, обратилась с жалобами на нерегулярные менструации, которые приходят через 1,5-2 месяца, продолжительностью по 7-9 дней, обильные. Это наблюдается в течение последнего года. Последняя менструация, после двухмесячной задержки, обильная, со сгустками.

При влагалищном исследовании: тело матки в правильном положении, увеличено до 5-6 недель беременности, подвижное, безболезненное.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 11 Больной Ч., 65 лет. Жалобы на слабость, боли в правой половине грудной клетки, кашель, похудание. Считает себя больным в течение 5-6 месяцев, когда стала беспокоить субфебрильная температура, слабость, похудание, плохой аппетит, тупые ноющие боли в правом подреберье.

Объективно: пониженного питания, кожа и видимые слизистые бледные, склеры иктеричные. При перкуссии над правой половиной грудной клетки притупление легочного звука, аускультативно в этой зоне выявлено ослабление дыхания. ЧДД 20 в мин. Пульс 84 уд. в мин. АД 120/70 мм рт.ст. Живот нормальной конфигурации, печень слегка увеличена, выходит из-под края реберной дуги на 3-4 см, край плотный, неровный, умеренно болезненный, желчный пузырь не увеличен, асцита нет. На рентгенограмме легких справа определяется округлая тень.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 12 Матери 28 лет. Во время беременности было обострение пиелонефрита. Роды своевременные, дородовое излитие вод. После родов у женщины эндометрит. Масса ребёнка при рождении 2900 г, длина 50 см. Первоначальная потеря массы 300 г, затянувшаяся желтуха, пуповинный остаток отпал на 10 сутки жизни, пиодермия, гнойный конъюнктивит. Ребёнок сосал вяло, плохо прибавлял в массе. На дому проводилось местное лечение очагов инфекции. К концу 3-й недели жизни состояние ухудшилось: частые срыгивания, бледность кожных покровов, петехии на коже, пастозность тканей, угнетение ЦНС. Ребёнок госпитализирован. В течение болезни у ребёнка выявлен менингит, язвенно-некротический энтероколит. При лабораторном исследовании из крови, мочи, кала, отделяемого элементов пиодермии выделен патогенный плазмокоагулирующий золотистый стафилококк.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 13 У ребенка 4-х лет во 2-ом межреберье слева у грудины при пальпации определяется систолодиастолическое дрожание, при аускультации – грубый систолодиастолический шум с эпицентром звучания в этой зоне, распространяющийся на всю предсердечную область.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 14 Больной 56 лет поступил с жалобами на кровохарканье, кашель с выделением значительного количества мокроты, повышение температуры. В течение 20 лет отмечает кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты. Шесть месяцев назад в течение недели отмечалось кровохарканье. Неделю назад вновь усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, повысилась температура.

Объективно: левая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, в нижних отделах левого лёгкого притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 15 Неизвестный больной, на вид 20-30 лет, доставлен в приемное отделение с улицы. На одежде видны следы рвотных масс и грязь.

При осмотре: состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, реакция на болевое раздражение в виде слабого отклонения головы, гримасы. Лицо и верхняя половина туловища слегка гиперемированы, на лице и теле имеются свежие ссадины. Мышечный тонус обычный, симметричный, тризм жевательной мускулатуры. Сухожильные рефлексы снижены на симметричных участках, зрачки с тенденцией к миозу, равные, реакции на свет снижены. Дыхание клокочущее, всхрапывающее, в выдыхаемом воздухе сильный запах алкоголя. Изо рта, носа вязкие пенистые выделения. Над правым легким дыхание не выслушивается. ЧДД 30 в мин. Тоны приглушены, ритмичны. ЧСС 100 уд. в мин. АД 60/30 мм рт.ст. Мочеиспускание непроизвольное.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 16 Больной 54 лет, вызвал врача скорой помощи, в связи с возникновением интенсивной боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью. Систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее давление АД 140/80 мм рт.ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастает головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ раздирающих болей за грудиной, позже с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина – усиление головных болей.

При осмотре: состояние средней тяжести. Сознание ясное, гиперемия кожи лица, периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой АД 230/120 мм рт.ст., пульс 88 в мин. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края реберной дуги.

ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия, перегрузка левого желудочка.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

• № 17 Больная 35 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, зябкость, головные боли, выпадение волос, сухость кожных покровов. Считает себя больной в течение года. Было сильное маточное кровотечение, после родов менструации не возобновились, ребёнка не кормила из-за отсутствия молока.

Объективно: лицо одутловатое, кожа сухая, бледная, равномерное ожирение, щитовидная железа не пальпируется. Тоны сердца приглушены. Пульс 55 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 18 Неизвестный больной, на вид 16-20 лет, доставлен в приемное отделение попутным транспортом.

При осмотре: состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, реакция на болевые раздражители не определяется, кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, на передней поверхности левого предплечья множественные следы инъекций различной давности, лицо резко цианотичное, зрачки точечных размеров, равные, реакции на свет не вызываются. Дыхание всхрапывающее, с участием вспомогательной мускулатуры. ЧДД 4-6 в мин. АД 85/40 мм рт.ст., ЧСС 90 в мин. После внутривенного введения одной ампулы антидота, отмечено кратковременное расширение зрачков и учащение дыхания. При более внимательном осмотре обнаружены участки гиперемии кожи в области правого плеча, правой ягодицы и бедра. Мягкие ткани в этих отделах значительно увеличены в объеме, плотные. Катетером выведено около ста миллилитров мочи темно-красного цвета.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

• № 19 Беременная, 22 лет, обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног и живота, появившихся 4 дня назад. Беременность первая. Последние месячные были 3 августа прошлого года. Таз: 25-28-32-20 см. Окружность живота 99 см, рост 156 см, масса 78 кг. Последний раз была в консультации 10 января текущего года. При анализе мочи не обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче и в женскую консультацию не обращалась.

Объективно: подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отеки стоп, голеней, бедер и нижней части живота. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные. Пульс 72 в минуту, полный. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит небольшая головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивается сердцебиение плода справа ниже пупка и слева выше пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок.