Артроскопическое исследование проксимальной части коленного сустава.
Проксимальная часть коленного сустава (супратрохлеарный карман, латеральный и медиальный карманы) исследуются до установления кранио-медиального инструментального доступа. Крестовидные связки и мениски зачастую в это время не могут быть обследованы, так как они прикрыты синовием и жировой тканью. Вводится 2.7 мм короткий или длинный артроскоп с 300 углом и проксимальная часть коленного сустава систематически исследуется в следующем порядке: верхний (супратрохлеарный) карман и проксимальный трохлеарный бугор (рис. 7-9), латеральный карман и латеральный трохлеарный гребень (рис. 7-10), медиальный карман и медиальный трохлеарный гребень (рис. 7-11). Трохлеарные гребни исследуются особенно внимательно, так как периартикулярные остеофиты чаще всего встречаются именно здесь. Синовий исследуется во всех карманах, суставной хрящ исследуется на предмет выявления очагов неоваскуляризации, хондромаляции и фибрилляции. На рисунках от 7-9 до 7-11 показано правильное положение артроскопа и источника света в целях создания идеальных углов обзора (артроскопические направления). Источник света поворачивается на 1800 для того, чтобы создать оптимальную визуализацию сухожилия четырехглавой мышцы, проксимального и дистального полюсов коленной чашечки, суставной поверхности коленной чашечки и её соприкосновения с трохлеарным бугром. Для истории болезни должны быть сделаны фотографии проксимальной части коленного сустава, включающие фото проксимального трохлеарного бугра, коленной чашечки, а также проксимальные и дистальные аспекты медиальных и латеральных трохлеарных гребней. Попытки провести углубленное исследование патологических суставов без применения электрической бритвы обычно безрезультативны. На рисунках от 7-9 до 7-11 представлены типичные картины нормального сустава, сустава с острым воспалительным процессом (менее трёх недель) и хроническим воспалительным процессом (несколько месяцев) при травме передней крестовидной связки.
Установка кранио-медиального доступа.
Кранио-медиальный доступ является преимущественно инструментальным доступом; так или иначе, бывает полезным менять местами инструментальные и артроскопические доступы. Кончик артроскопа располагается чуть краниальнее внутримыщелковой ямки, сохраняя при это ямку в поле зрения (рис. 7-12). Для того чтобы свести к минимуму обструкцию артроскопа воспаленным синовием и жировой тканью, кончик артроскопа располагают близко к срединной линии трохлеарного суставного хряща, а затем колено медленно сгибают, чтобы ямка попала в поле зрения. Зачастую ямка не может быть визуализирована из-за отека синовия.
Рис. 7-12. Расположение артроскопа и направление источника света сразу после установки медиального инструментального доступа. Межмыщелковая ямка зачастую прикрыта пенистой жировой тканью в нормальном суставе (А) и гиперплазированным синовием с суставе собак с повреждением передней крестовидной связки (В).
Кранио-медиальный доступ производится колющим движением, чуть медиальнее прямой связки коленной чашечки на одном уровне с кранио-латеральным доступом, не производя при этом движений артроскопом или конечностью пациента. В доступ вводится обтуратор, кончик которого располагается чуть краниальнее межмыщелковой ямки. Визуализация с этой точки может быть почти полностью испорчена из-за воспаленного синовия или пенистой жировой прослойки (рис. 7-12). Иногда бывает полезным «почувствовать» насадку артроскопа при помощи кончика обтуратора и затем проскользить обтуратором вперед по кончику насадки артроскопа, чтобы кончик обтуратора попал в поле зрения. После того, как кончик обтуратора попал в поле зрения (рис. 7-13), хирург должен привести в надежное положение конечность и артроскоп, удалить обтуратор и ввести автоматическую осцилляторную бритву (радиус лезвия 3.5-4.0 мм) под указанным углом и направлением (рис. 7-13). Основание бритвы находится в поле зрения (приподнято вверх) (рис. 7-14 А), налажена откачка жидкости из сустава, часть жировой прослойки удалена чуть краниальнее межмыщелковой ямки для создания «смотрового окошка». Бритва должна быть осцилляторного типа с частотой от 1800 до 2700 RPM (рис. 7-14 В). Вначале бритву нужно держать неподвижно (устойчиво), пока идет откачка жидкости от прилежащих тканей. В процессе удаления жировой ткани бритва медленно поворачивается для того, чтобы увеличить «смотровое окошко». Удаление ткани может идти более активно (агрессивно), когда в поле зрения попадает суставной хрящ бедренной кости, при этом хирург должен следить за тем, чтобы не повредить обрывки (остатки) передней крестовидной связки до того, как они были исследованы и сфотографированы. Обязательно адекватное выведение жидкости из сустава, так как возможно кровотечение. Прежде, чем пытаться остановить кровотечения, хирург должен создать окно по диаметру как минимум в три раза превосходящее диаметр бритвы. При меньшем диаметре гораздо сложнее установить локализацию кровотечения. Пока производится открытие окна, кровотечения из мелких сосудов могут усиливаться. Кровоточащие крупные сосуды контролируются при помощи электрокоагулятора или радиочастотной единицы (?) через тот же кранио-медиальный доступ. Инфузия раствора в сустав может быть временно усилена в целях уменьшения кровотечения посредством увеличения интраартикулярного давления до того момента, когда будет осуществлена остановка кровотечения при помощи коагулятора. Для того, чтобы избежать скопления жидкости в подкожном пространстве, после остановки кровотечения скорость инфузии снижают. «Смотровое окошко» должно позволять проводить нормальную визуализацию и манипуляции с менисками. Эти манипуляции заключаются в удалении грубого каудального края жировой прослойки, который располагается чуть проксимальнее внутрименисковой связки. Чтобы облегчить удаление этой ткани электрической осцилляторной бритвой можно заранее частично удалить некоторые фрагменты или сделать насечки при помощи насадки для абляции.
Рис. 7-13. Установка медиального инструментального доступа и введение в сустав электрической бритвы. Тупозаточенный обтуратор (ob) вводится через медиальный доступ и его кончик визуализируется в пределах жировой прослойки. Бритва располагается в непосредственной близости к обтуратору, под тем же углом и в том же направлении, после чего обтуратор извлекается.