Гемодиализ.
Гемодиализ (греч. haima – кровь + dialysis – разложение, отделение) наряду с трансплантацией почки остается основным методом лечения больных с терминальной почечной недостаточностью. Он основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Впервые гемодиализ у животных был проведен в 1913 году J.Abel и соавт., а у больного с ОПН – в 1943 году W.Kolff et H.Berk. В настоящее время во всем мире с помощью хронического гемодиализа поддерживается жизнь сотен тысяч больных с безвозвратно утерянной функцией почек.
Показанием к гемодиализу при ОПН служит повышение концентрации мочевины в плазме крови свыше 300 мг%, остаточного азота – свыше 150 мг%, креатинина – свыше 15 мг%, калия – свыше 6,5 мэкв/л и снижение щелочного резерва до 12 мэкв/л.
Клинические показания: сонливость, коматозное состояние, судороги, неукротимая рвота, различные нарушения дыхания в результате развития ацидоза. Самым частым показанием к гемодиализу является терминальная стадия ХПН
Для гемодиализа используют как индивидуальные аппараты «искусственная почка», так и системы, обеспечивающие проведение гемодиализа у нескольких больных одновременно. Искусственная почка – это аппарат для выведения из организма токсических продуктов обмена и экзогенных ядов, а также регуляции вводно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния посредством диализа и ультрафильтрации крови. Гемодиализ осуществляется благодаря избирательной диффузии веществ через полупроницаемую мембрану, а ультрафильтрация – это удаление воды из организма вследствие разницы гидростатического и осмотического давления по обе стороны полупроницаемой мембраны.
Трансплантация почки.
Трансплантация почки на сегодня – наиболее эффективный метод лечения больных, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности. История пересадки почки восходит к 1902 году, когда A. Carrel впервые выполнил пересадку почки в эксперименте, а Е. Ulmann в том же году пересадил почку свиньи больной, страдавшей уремией. В 1934 г. впервые в мире российским хирургом Ю.Ю. Вороновым была пересажена почка от трупа женщине с острой почечной недостаточностью. Больная погибла через 2 суток из-за того, что трансплантат не функционировал. В нашей стране первая успешная пересадка почки от живого родственника донора выполнена 15.10.1965 г. Б.В. Петровским, а спустя несколько месяцев, была произведена пересадка почки от трупа. К настоящему времени в России накоплен опыт более 10 тысяч пересадок почек.
Формальным показанием к пересадке почки является терминальная стадия ХПН, развившаяся в результате хронического гломеруло- и пиелонефрита, поликистоза почек, а также больные, потерявшие единственную почку (травма, оперативное вмешательство). Трансплантация почки не показана лицам, страдающим туберкулезом, злокачественными опухолями, хроническими нагноительными процессами и тяжелыми атеросклеротическими поражениями магистральных сосудов. Крайне осторожно прибегают к пересадке почки больным, страдающим язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки – велик риск обострения этих процессов в после трансплантации почки. Чаще всего пересадка почки производится лицам в возрасте от 16 до 50 лет.
Подготовка реципиента к трансплантации почки производится по следующим основным направлениям:
- снижение степени гиперазотемии, коррекция нарушений вводно-электролитного баланса и КОС;
- санация очагов инфекции;
- коррекция анемии, гипопротеинемии и диспротеинемии;
- ликвидация артериальной гипертензии, особенно при злокачественном ее течении, и стабилизация сердечно-сосудистой деятельности.
Важным вопросом при трансплантации почки является выбор донора. Наилучшими донорами являются родственники больного: сестра, брат (включая близнецов), мать, отец. Почки, взятые от живого родственного донора имеют ряд преимуществ перед трупными органами: минимальный срок ишемии и близкое генетическое родство с реципиентом.
Комплекс иммунологического обследования, направленный на установление степени тканевой совместимости, проводится в следующей последовательности:
1. В первую очередь определяется совместимость по эритроцитарным антигенам АВО и резус-фактору;
2. Устанавливается уровень лимфоцитотоксических антител в крови предполагаемого реципиента;
3. Проводится перекрестная проба между лимфоцитами донора и реципиента.
4. На заключительном этапе иммунологического обследования является тканевое типирование по системе HLA, принятое во всех современных центрах трансплантологии.
Течение посттрансплантационного периода в значительной степени определяется тем, какой будет функция трансплантированной почки: если наступит полиурия – это хорошо, а если разовьется олиго-анурия вследствие ишемического канальцевого некроза – то потребуется гемодиализ и целый комплекс лечебных мероприятий, включая ГБО-терапию.
Почти все аллотрансплантаты от живого родственного донора и около 60% трупных почек начинают выделять мочу сразу же после включения их в кровоток, и в течение первых 24 часов диурез может достигать 6 литров и более.
В комплекс иммунодепрессивной терапии включают кортикостероиды, азатиоприн и антилимфоцитарный глобулин.
Тема: Патофизиология пищеварения.
Недостаточность пищеварения – состояние желудочно-кишечного тракта. Когда он не обеспечивает достаточное усвоение поступающей в организм пищи. Поскольку органы пищеварения имеют тесную структурно-функциональную связь, нарушение одного органа ведет к нарушению всего отдела.
Общая этиология заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Факторы, которые непосредственно влияют на органы пищеварения:
Физические факторы – грубая пище, чрезмерно холодная или горячая пища, инородные тела, радиация.
Химические факторы – продукты сгорания табака, токсины, лекарственные средства, алкоголь.
Биологические факторы – микроорганизмы, гельминты, некоторые вирусы.
Факторы опосредовано повреждающие органы пищеварения.
1 группа – факторы поражающие другие физиологические системы – патология желудочно-кишечного тракта при почечной недостаточности, повышение концентрации в крови кортикостероидов при кортекостеромах, образование стероидных язв желудка и кишечника, нарушение выработки желчи при патологии печени.
2 группа – дефицит или ряда биологически активных веществ (вазонтестинальный пептид, гастрин, гастрин-рилизинг гормон, панкреатический полипептид и т.д.).
3 группа – дефицит или избыток нейрогенной регуляции.
Условия, способствующие действию ряда агентов.
Нарушение реактивности организма: расстройства системы пищеварения при гиперреактивных состояниях (сенсибилизация организма при аллергии, длительный психоэмоциональный стресс).
Пол (женский или мужской) – мужчины чаще страдают язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Возраст (патология желудочно-кишечного тракта чаще наблюдается в зрелом и пожилом возрасте).
Наследственная предрасположенность.
Типовые формы патологии желудочно-кишечного тракта.
Расстройства вкусовых ощущений - с греч geusis – вкус.
Агевзии и гипогевзии – отсутствие или снижение вкусовых ощущений. Наблюдаются при заболеваниях слизистой ротовой полости (химические ожоги, глосситы, при поражении нервных стволов, которые проводят импульсы от рецепторов к корковому анализатору, непосредственное поражение коркового анализатора).
Гипергевзия – патологическое усвоение вкусовых ощущений. Наблюдается при гиперсенситизации рецепторов воспринимающих вкусовые ощущения, либо поражение корковых нейронов (неврозы).
Парагевзии – ложное ощущение вкуса (кислое – как горькое, сладкое – как соленное).
Дисгевзии – извращение вкусовых ощущений. Наблюдается при шизофрении и т.д. Сопровождается употреблением в пище несъедобных продуктов.
Расстройства аппетита – с греч orecsis – аппетит.
Анорексия – исчезновение аппетита. Ей предшествует гипорексия. В развитии играет роль ряд биологически активных веществ (фактор некроза опухоли, нейропептид Y (игрек) и ряд других веществ - орексинов).
Причины:
Патология органов пищеварения – гастриты и энтероколиты (синдром раздраженной кишки).
Интоксикация экзо- или эндогенного характера – пары ртути, никотин, интоксикация при злокачественных опухолях.
Нейро- и психопатии – травмы мозга, энцефалит, инсульт, неврозы, психические заболевания – крайняя степень.
Эндокринопатии – гипокортицизм.
Анорексия и гипорексия ведут к снижению массы тела и к развитию вторичного иммунного дефицита.
Гиперрексия – сопровождается булемией (с греч голод быка). Булемия влечет за собой полифагию (употребление большого количества пищи) и акорию (отсутствие чувства насыщения).
Возникает при сахарном диабете, функциональных или органических заболеваниях нервной системы.
Длительная полифагия ведет к увеличению массы тела (кроме сахарного диабета), атеросклерозу, сахарному диабету, снижению иммунологической резистентности.
Парарексия – патологически измененный аппетит. Человек испытывает выраженный аппетит к употреблению несъедобных веществ (мел, зола, уголь). Возникает при железодефицитной анемии, нарушения ЦНС.
Расстройства пищеварения в полости рта.
В полости рта выделяют нарушения образования и выделения слюны (саливация).
Гипосаливация – пониженное образование слюны.
Причины: поражения слюнных желез, сдавление протоков из вне, закрытие протока изнутри (сеалолитиаз), гипогидратация организма (длительная), нарушение нейрогуморальных регуляторных процессов образования слюны (нарушение иннервации слюнной железы).
Сопровождается нарушением смачивания пищевого комка, что приводит к нарушению пережевывания и глотания, воспалительным заболеваниям слизистой полости рта.
Гиперсаливация – увеличенное образование слюны.
Причины:
Активация парасимпатического влияния на слюнные железы лекарственные вещества, неврозы, повышение тонуса парасимпатической нервной системы).
Воспалительные заболевания (стоматиты, гингивиты, острые процессы).
Интоксикация соединениями ртути.
Никотин.
Эндогенные вещества – при уремии, токсикоз беременных.
Инфекционные заболевания полости рта.
Последствия: Сглатывание большого количества слюны приводит к разбавлению и ощелачиванию содержимого желудка (повышение рН содержимого желудка приводит к нарушению переваривания - диспепсии).
Нарушение пережевывания пищи.
Причины: нарушение отделения слюны (гипосаливация), патология суставно-мышечного аппарата (атрофия мышц, переломы костей черепа, патология нижнечелюстного сустава), отсутствие зубов.
Расстройства глотания.
К расстройствам глотания относят дисфагию, афагию, различные расстройства пищевода.
Дисфагия – затруднение проглатывания твердой пищи и воды. Сопровождается попаданием пищи в гортань, носоглотку, верхние дыхательные пути.
Афагия – невозможность проглатывания пищи.
Причины дисфагии и афагии.
Болевой синдром, который развивается в результате воспалительных изменений или переломов.
Патология суставов нижней челюсти (артроз или артрит).
Парезы или параличи жевательных мышц.
Патология нейронов центра глотания.
Нарушение афферентной и эфферентной иннервации жевательных мышц (воспаление языкоглоточного или тройничного нерва).
Патологические процессы в глотке или пищеводе (рубцы, новообразования, язвы, психические расстройства).
Дисфункции пищевода.
Характеризуются нарушением продвижения пищи по пищеводу или рефлюксом.
Причины нарушения функций пищеводного сфинктера:
нарушение нейрогенной регуляции моторики пищевода (энцефалиты, в условиях патологического стресса);
нарушение гуморальной регуляции пищевода (VIP, NO, гастрин, секретин, серотонин);
склеротические изменения стенки пищевода (системная склеродермия, после термических и химических ожогов пищевода);
спазм стенки пищевода – проглатывание большого комка твердой пищи.
Основные двигательные нарушения пищевода:
ахалазия;
диффузный спазм;
гастроэзофагеальный рефлюкс.
Ахалазия – состояние длительного спазма гладкомышечных клеток стенок пищевода и его нижнего сфинктера. Сопровождается утратой перистальтики, ощущением тяжести и появлением болей в грудной клетке, снижением массы тела.
Диффузный спазм – нижний сфинктер не спазмирован.
Гастроэзофагеальный рефлюкс – состояние, при котором наблюдается заброс содержимого желудка в пищевод. Характерна отрыжка (неконтролируемое отделение газов), срыгивание, изжога, неприятные субъективные ощущения (жжение в эпигастральной области, за грудиной), частая аспирация пищи и жидкости.
Нарушение переваривания в желудке.
В основе нарушения переваривания в желудке находятся порциальные иногда сочетанные нарушения секреторной, моторной, всасывательной, барьерной и защитной функций.
Виды расстройств желудочной секреции:
гипосекреция;
гиперсекреция;
ахилия.
Основными причинами гиперсекреции являются: повышение массы секреторных клеток (наследственная предрасположенность); активация влияний блуждающего нерва (при невротических состояниях); повышенный синтез гастрина; гиперплазия энтерохромаффинных клеток (гипертрофический гастрит); перерастяжение антрального отдела желудка; действие ряда лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов).
Гиперсекреция приводит к замедленной эвакуации содержимого желудка, изъязвлению слизистой оболочки желудка, нарушению переваривания в кишечнике.
Причины гипосекреции: снижение массы секреторных клеток (атрофический гастрит); распадающаяся опухоль; снижение эффектов блуждающего нерва (конституциональная симпатикотония); снижение образования гастрина (дефицит витамина В); действие некоторых лекарственных средств (холиноблокаторы).
Гипосекреция приводит к снижению кислотности содержимого желудка, что создает благоприятные условия для развития ряда микроорганизмов: холерный вибрион, шигеллы, амебы. При нормальной секреции они погибают, при гипосекреции – выживают – чаще возникают инфекционные заболевания, повреждения кровообращения желудка.
Нарушение моторики желудка.
Нарушение моторики желудка обусловлено нарушением тонуса мышечной оболочки желудка, перистальтики и эвакуации желудочного содержимого.
Нарушение тонуса мышечной оболочки: гипертонус, гипотонус, атония.
Нарушение тонуса мышечной оболочки приводит к нарушению перистолы (процесс схватывания желудочного содержимого, при этом формируется комок для переваривания и комок для отправления в двенадцатиперстную кишку).
Нарушение деятельности мышечных сфинктеров: зияние кардиального (пилорического) отдела, кардиоспазм (пилороспазм).
Нарушение перистальтики – ускорение или замедление перистальтических движений. Гиперкинез – ускорение, а гипокинез – замедление.
Нарушение тонуса желудка в зависимости от ситуации проявляются ускорением или замедлением эвакуации желудочного содержимого.
Синдром раннего насыщения.
Симптомы: изжога, тошнота, рвота.
Синдром раннего насыщения – результат снижения тонуса и моторики желудка (в частности его антрального отдела).
Прием небольшого количества пищи вызывает ощущение тяжести и переполнения желудка, что вызывает субъективные ощущения насыщения.
Изжога – результат снижения тонуса кардиального сфинктера желудка и нижнего сфинктера пищевода, что приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод.
При подпороговом раздражении рвотного центра возникает тошнота – неприятное, субъективное, безболезненное ощущение, которое предшествует рвоте.
Рвота – непроизвольный рефлекторный акт. Происходит активная антиперистальтика желудка, расслабляется кардиальный сфинктер, нижний сфинктер пищевода, сопровождается сокращением мышц брюшной стенки и диафрагмы.
Значение рвоты:
- из желудка устраняются токсические вещества, инородные тела (защитная функция).
- настоящая рвоте вследствие раздражения рвотного центра – вариант часто повторяющейся рвоты – приводит к потере ценных ионов, иногда может происходить гипогидратация.
Если речь идет о токсических заболеваниях – теряется пища.
Демпинг-синдром – состояние, которое развивается в результате быстрой эвакуации содержимого желудка в тонкую кишку. При этом происходят общие изменения – общая слабость, тахикардия, аритмии, артериальная гипотензия, сонливость, мышечная дрожь, нарушение сознания. Состояние развивается после удаления части желудка.
Основные патогенетические звенья демпинг-синдрома.
Пища удаляется из желудка быстро, что приводит к возникновению гиперасмолярности в кишечнике, происходит транспорт жидкости из сосудов в кишечник. Это приводит к учащению стула. Возникает гиповолемия (потеря сознания, тахикардия, анемия).
Дополнительное значение имеет ряд других факторов:
выделение ряда биологически активных веществ – Канины (расслабление тонуса артериол), гистамин, серотонин.
связь с нарушением углеводного обмена. Из желудка пища попадает в кишечник, это способствует быстрому всасыванию большого количества глюкозы, возникает ранняя гипергликемия. Это стимулирует образование инсулина в избыточных количествах (гиперинсулинемия), повышается транспорт глюкозы в клетки – через 1,5-2 часа возникает гипергликемия (судороги, ощущение голода, тошнота, потеря сознания), к этому времени в кишечнике уже ничего нет.
Нарушение барьерной и защитной функции желудка.
Слизисто-бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку желудка от действия кислоты, пепсина и других веществ.
Факторы защиты.
Секреция на поверхности эпителия желудка слизи. Секреция поверхностными слизистыми клетками бикарбонатов оказывает нейтрализующее действие на кислоту.
Слой слизи на поверхности желудка имеет градиент концентрации (в поверхностном слое 2 рН, в нижнем слое рН=7).
Проницаемость плазмолеммы слизистых клеток для ионов водорода различна – в апикальной части – незначительна; в базальной части – существенно повышена.
Плотные контакты между поверхностными клетками эпителия.
Изменение барьерной функции желудка происходит после применения НПВС (аспирин, индометацин, вольтарен), этанола. Воздействие ряда инфекционных агентов.
Изменение пищеварения в кишечнике.
Проявляются нарушением пищеварения, всасывания, барьерно-защитной функции.
Тема: Патофизиология эндокринной системы.
Эндокринная система – совокупность анатомически, гистологически, цитологически и функционально-дифференцированных структур, вырабатывающих гормоны.
Гормоны – секретируемые клетками во внутреннюю среду биологически активные вещества, связывающиеся с рецепторами клеток-мишеней и изменяющие режим их функционирования.
Гормоны секретируются железами внутренней секреции, а также отдельными клетками расположенными по всему организму (нейросекреторные клетки гипоталамуса, компоненты APUD-системы, эпителиальные клетки тимуса).
Химическая структура гормонов разнообразна.
олигопептиды (нейрогормоны).
полипептиды (инсулин).
гипофиз (териотропные гормоны).
стероидные (минерало- и глюкокортикоиды).
производные аминокислот (тиразин – гормоны щитовидной железы).
Механизм возаимодействия внутриклеточных структур зависит от природы гормона. Амины и пептидные гормоны оказывают свое действие, не проникая в клетку, а через рецепторы активируют систему аденилатциклаз с накоплением циклической АМФ, которая и приводит в действие гены, ответственные за синтез необходимых белков или ферментов.
Стероидные и териоидные гормоны благодаря своей липофильности проникают в клетку, интегрируются с хроматином и напрямую активируют синтез белков. Содержание в клетке продуктов синтеза угнетает активность комплекса гормон-хроматин, блокируется эффект гормона.
Варианты воздействия на клетки мишени.
Дистантная регуляция по системе кровообращения или по лимфоносным путям.
Паракринная – продуцент и мишень находятся рядом (гастрин и гистамин, которые вырабатываются слизистой желудка и стимулируют секрецию, в этих же клетках вырабатывается саматостатин, который тормозит секрецию).
Аутокринная – клетки регулируют сами себя. Например, эндотелин, интерлейкины.
Общая этиология эндокринных расстройств.
3 уровня поражения:
центральный – обусловлен нарушением функции со стороны нейронов коры головного мозга. Причины: кровоизлияние, пороки развития, опухоли, черепно-мозговая травма, интоксикации различного генеза, нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, мутации в генах, отвечающих за синтез либеринов, статинов, гипофизарных гормонов, опухоли и травмы поражающие гипофиз. Это приводит к нарушению синтеза и секреции регуляторных факторов, тропных гормонов, нарушению функций эндокринных желез.
первично-железистый – нарушения синтеза и выделения гормонов органами и клетками-продуцентами. Это приводит к аплазии, атрофии, дефициту субстрата для синтеза гормонов (например, инсулина), истощению железы после гиперфункции, опухолевые, токсические или аутоиммунные поражения железы.
постжелезистый – изменение транспорта гормонов к клеткам мишеням (дефицит транспорта белков, ускорение или ослабление связи с ними), действие контргормональных факторов (антител гормонов, протеолитических ферментов плазмы крови, повышение активности инактиваторов гормонов – инсулиназа, NAO-моноаминоксидаза), нарушение функции гормонов при ацидозе, интоксикациях, гормоны-антагонисты (инсулин-глюкагон), нарушение рецепции гормонов мишенью.
Нарушение регуляции по любому из уовней вызывает 2 состояния:
Гиперсекреция гормонов – состояние, при котором содержание гормонов в сыворотке крови, межтканевой жидкости или внутри клетки превышает физиологическое.
Гипосекреция.
Проявление патологии эндокринных желез зависит от эффективности гормонов, которые оказывают положительные вторичные неспецифические поражения органов, которые не являются мишенью (кардиомиопатия при гиперкератозе, кардиосклероз – при феохромоцитоме).
Часто существуют сочетанные нарушения функции эндокринных желез.
Общие принципы терапии больных с эндокринопатиями.
При гипосекреции – заместительная терапия экзогенными гормонами, терапия тропными гормонами, терапия либеринами. В перспективе – имплантация желез или клеток.
При гиперсекреции – хирургическая коррекция гипертрофированной или гиперплазированной железы, антигормоны (адреналин - блокаторы), гормоны-антагонисты.
Симптоматическая терапия вторичных нарушений со стороны других органов и систем. Цель терапии – восстановление системных нарушенных обратных связей.
Хроническая надпочечниковая недостаточность.
- болезнь Аддисона (бронзовая болезнь).
- хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, приводящая к снижению продукции глико- и минералокортикоидов.
В 80% случаев имеет аутоиммунный характер, в 14% - туберкулезное поражение надпочечников.
Факторы хронической надпочечниковой недостаточности:
- Первичножелезистая – аутоиммунная агрессия, туберкулез, гипоплазия или недоразвитие железы, опухоли и метастазы в надпочечниках, снижение чувствительности надпочечников к АКТГ.
- Вторичная (гипоталамо-гипофизарная) – связана с дефицитом кортиколиберина или АКТГ.
- Ятрогенная – после длительного приема экзогенных кортикостероидов. Наступает атрофия надпочечников и разрыв гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой связи. При резком прекращении приема стероидов развивается синдром отмены.
Проявления и их патогенез:
Мышечная слабость и утомление.
Гипогликемия.
Снижение мышечной массы из-за дефицита андрогенных стероидов.
Стойкая артериальная гипотензия.
Полиурия.
Гипогидрация.
Нарушение пищеварения.
Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек.
При первых поражениях надпочечников идет гиперпродукция АКТГ, иногда и МСГ.
Учение об общем адаптационном синдроме.
Ганс Селье, наблюдая за течением самых разных патологических состояний, отметил, что независимо от причин существует стадийность в развитии этих состояний. Он установил: происходит повышение АКТГ, ГК, релизинг-факторов многих гормонов, повышается тонус серотонин-ангиотензиновой системы. Параллельно идет инволюция тимино-лимфатического аппарата. Образуются стероидные язвы на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.
Все проявления Селье предложил назвать.
Стресс – совокупность всех неспецифических изменений в организме, возникающих под влиянием любых сильных воздействий и сопровождающихся перестройкой защитной системы организма и проявлением общего адаптационного синдрома.
Общий адаптационный синдром имеет 3 стадии.
Стадия тревоги – включает 2 фазы:
- фаза шока (от момента воздействия до включения молекулярных механизмов, ведущих к активации серотонин-ангиотензиновой системы). Характеризуется – гипотонией, депрессией центральной нервной системы, гипотермией, повышение проницаемости капилляров. Чем дольше фактор шока, тем хуже прогноз для индивида. Продолжительность зависит от реактивности организма и возможности к адаптации.
- начиная с момента активации корковых структур мозга (средний мозг, лимбическая система) начинается фаза противошока. После активации центральной нервной системы происходит запуск серотонин-ангиотензиновой системы. Одновременно синтезируются β-эндорфины, которые являются естественными анальгетиками и защищают организм от перевозбуждения. Активируется метаболизм, мобилизуются глюкоза, гликоген, липиды. Общая направленность метаболизма – катаболическая. Если действие стрессового фактора недлительное или нечерезвычайное то организм перейдет в стадию резистентности, в противном случае возникает смерть с течение первой стадии.
Стадия резистентности – характеризуется стабильной гипертрофией надпочечников, их хорошей адаптивностью. Уровень гормонов стабилен, нет всплесков. Механизмы переходят на утилизацию в качестве энергии жиров, снижается или прекращается катаболизм белков. Смерть менее вероятна. Продолжительность зависит от силы воздействия, характера раздражителя, индивидуальной реактивности. Исходом может быть либо выздоровление, либо переход в следующую стадию.
Стадия истощения – после перегрузок происходит атрофия коры надпочечников, снижение продукции кортизола и …. Снижается артериальное давление, нарушается перфузия тканей, возникает дисэлектролитомия.
Значение учения об общем адаптационном синдроме.
Любой патологический процесс имеет стадийность.
Решающая роль гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в приспособлении к среде.
Удалось объяснить, почему систематическое воздействие на организм слабого и умеренного раздражителей поддерживает организм в состоянии адаптации; а длительное, частое и сильное воздействие приводит к дизадаптации и гибели организма.
Критика концепции Селье.
Недооценивалась роль ЦНС, как главного регулятора ответных реакций.
Теория основана на участии гипофиза и надпочечников, практически не учитываются другие железы внутренней секреции.
Пытался ввести понятие «болезни адаптации» (адаптацией болеть нельзя).
Пытался ввести термин «реактон» (мифическое существо, управляющее гипофизом и гипоталамусом).
В противоположность понятию «стресс» - «дистресс» (неадекватная и разрушительная реакция организма).
Патогенетическое обоснование глюкокортикоидной терапии.
Показания – шок (восполнение острой надпочечниковой недостаточности), каллоидозы и аллергические заболевания, острая и хроническая надпочечниковая недостаточность, гиперергические воспаления, гипогликемические состояния.
Противопоказания – артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, остеопороз, локальные инфекции (пневмония, абсцесс). При сепсисе – спорный вопрос.
Осложнения – атрофия коры надпочечников, синдром отмены, артериальная гипертензия, синдром Иценко-Кушинга, язвообразование, остеопороз, стероидный диабет, иммуносупрессия.
Тема: Патофизиология алкоголизма и наркомании.
Патофизиология алкоголизма.
Примерно 10% населения промышленно-развитых стран являются алкоголиками (3-е место по смертности).
Отравление алкоголем может быть острое и хроническое.
Острое отравление алкоголем.
Этанол быстро всасывается (через 2 часа из желудочно-кишечного тракта всасывается в кровь). Скорость метаболизма этанола 7-10 мл/час. Смертельная доза составляет 5‰ (500 мг/%). Токсичность этанола зависит от его концентрации в крови, от скорости нарастания концентрации в крови, от привычки и употребления других форм препаратов. При интоксикации этанолом основную опасность представляет угнетение дыхания.
Острое алкогольное опьянение сопровождается шаткой походкой, дизартрией (нарушается артикуляция, произношение замедленно или прерывисто), что объясняется дисфункцией мозжечка. У таких пациентов отмечается позиционный нистагм.
Позиционный нистагм – непроизвольные, ритмичные двухфазные движения глазными яблоками. Он связан с различными скоростями проникновения этанола в капсулу и эндолимфу, а это приводит к изменению чувствительности к гравитации.
Острое опьянение опасно развитием энцефалопатии Вернике. Это состояние обусловленное гиповитаминозом В1. Начинается остро. Основные симптомы: делирии (лат - безумие), галлюцинации истинные, образный бред, двигательное возбуждение, нистагм, глазодвигательные расстройства (поражение шестой пары черепно-мозговых нервов), атаксия мозжечка, сонливость, сопор (лат – беспамятство - мутизм), вплоть до развития комы.
Когда концентрация этанола достигает 7‰, помогает только гемодиализ и перитониальный диализ. Вводят глюкозу или фруктозу.
Хронические отравления алкоголем (алкоголизм).
Алкоголизм – сложное заболевание с биологическими, психическими и социальными составляющими. Под алкоголизмом понимают системное, неумеренное потребление спиртных напитков в дозах вызывающих алкогольное опьянение.
Пьянство – неумеренное потребление спиртных напитков.
Признаки хронической алкогольной интоксикации: затруднение профессиональной деятельности человека, нарушаются взаимоотношения в коллективе, возникает белая горячка.
Для хронического алкоголика характерен абстинентный синдром. Он проявляется тревожностью, слабостью, тремором, потливостью (гипергидрозом) и выраженной тахикардией. По мере нарастания тяжести: лихорадка, галлюцинации, выраженное возбуждение, неадекватное поведение, обезвоживание, гипоалиемия, гипомагниемия, гипогликемия (растворы глюкозы, витамин В1, К, Мg).
Этиология и патогенез алкоголизма.
Этиология неизвестна.
Предрасполагают к формированию алкоголизма такие черты характера как стремление к одиночеству, застенчивость, депрессивность, импульсивность, враждебность, сексуальная незрелость. Алкоголизм формируется при наличии определенного генетического и биолого-химического предрасположения.
Патогенез.
Всасывание алкоголя происходит в тонком кишечнике. С кровью воротной вены он поступает в печень, где подвергается метаболическим превращениям. 5‰ оказывают седативный и транквилизирующий эффекты. Если превышает в 3 раза, то нарушается координация движения, речь, артикуляция. До 2‰ - возникает состояние делирия. Если 3-4‰ – нарушается сознание. Этанол отличается высокой метаболической активностью, влияет на все виды обмена веществ, а сам подвергается окислению. Его выраженные мембраннотропные свойства лежат в основе алкогольного поражения внутренних органов. Метаболические сдвиги, возникающие в организме при хронической алкоголизации, формируют стержневой синдром, а именно синдром физической зависимости.
Окисление этанола идет двумя путями:
С помощью алкогольдегидрогеназы этанол в присутствии НАД превращается в альдегид.
При участии каталазы. Когда каталаза взаимодействует с перекисью водорода, образуется комплекс. Этот комплекс окисляет спирт до альдегида.
Микросомальная этанолокислительная система печени (если достаточное содержание цитохрома Р450, флавопротеина, фосфатидинхолина, восстановленного НАДФ в гепатоцитах).
У человека, когда отмечается постоянное поступление алкоголя в организм, повышается способность метаболизирования алкоголя (до 3-ей стадии).
При хроническом алкоголизме поражается нервная система, печень и сердце.
Поражение нервной системы.
Длительное употребление этанола вызывает дегенерацию мозолистого тела (клиника болезни Альцгеймера). У лиц злоупотребляющих алкоголем бывает белая горячка (тромомания) – острый алкогольный психоз, который протекает в форме делирия. Чувство страха, крупный тремор, атаксия, выраженная потливость, тахикардия, колебания артериального давления, мышечная гипотония, гиперрефлексия, вводно-солевые нарушения.
Алкогольное поражение печени.
Алкогольное поражение печени – совокупность клинических симптомов и патологических изменений в печени, вызываемых этанолом. Существует линейная зависимость между степенью злоупотребления алкоголя и тяжестью поражения печени. Если каждый день потреблять по 20 г этанола, то возникают поражения в виде жировой инфильтрации, которые в дальнейшем приводят к гепатиту. Если эту дозу увеличить в 3 раза, то частота поражения печени увеличится в 24 раза. Этанол – гепатотоксичен, вызывает глубокие нарушения функций гепатоцитов. Он всасывается в желудочно-кишечном тракте и свыше 90% метаболизируется печенью с помощью окислительных механизмов. Алкоголь не может депонироваться. Алкоголь в процессе метаболизма превращается в ацетальдегид, а ацетальдегид может трансформироваться либо в ацетат, либо в ацетилкоэнзим А, что влечет за собой повышенное образование НАДН, окислительно-восстановительный потенциал смещается в сторону восстановления, что приводит к снижению восстановления в цикле Кребса. Нарушение окислительно-восстановительных процессов в гепатоцитах способствует нарушению липидного обмена и повышается образование лактата и пирувата, что приводит к гиперпируватемии и ацидозу. Нарушается процесс β-окисления, повышается образование кетоновых тел, триглицеридов, развивается гиперлипимия. В механизме алкогольного поражения печени важная роль принадлежит перекисному окислению липидов, угнетению естественных механизмов антиоксидантной защиты. Активное их расходование приводит к нарушению фосфолипидного состава мембран. Образуются ригидные участки в мембране, это нарушает поступление пищевых субстратов и электролитов в клетку. Конечный продукт – малоновый альдегид образует каньюгаты с белками гепатоцитов. Они приводят к развитию воспаления в печени, развитию очагов фиброза, жировой инфильтрации и некроза. По мере потребления алкоголя нарастают изменения в печени – жировая инфильтрация, алкогольный гепатит и цирроз. Ключевое звено поражения – развитие соединительной ткани (фиброз) вокруг терминальных печеночный венул и периваскулярного пространства. Ранее изменение – жировая инфильтрация (стеатоз) – это приводит к увеличению размеров печени. Источник жира – жиры мобилизированные из тканей организма, жиры образованные самой печенью и поступающие с пищей. В начале в гепатоците образуются маленькие капельки жира, которые сливаются образуя шарики, которые занимают всю цитоплазму гепатоцита. Затем могут появляться жировые кисты, которые локализуются вокруг портальной вены. Происходит отек этих клеток, появляются большие митохондрии, что приводит к развитию алкогольного гепатита – следующего этапа поражения печени. Он характеризуется совокупностью крупнокапельного жирового перерождения и диффузной воспалительной реакции на повреждение и некроз. Характерно наличие в гепатоцитах телец Малори. Тельца Малори – неправильной формы агрегаты фибриллярного белка, который располагается в гепатоците (распухшие увеличенные в размерах), окрашены в богряно-красный цвет. В результате формируется полиморфноядерная инфильтрация вокруг гепатоцитов и в синусоидах начинает формироваться соединительная ткань. Созревая, она сдавливает печеночные вены с развитием склероза. Это приводит к портальной гипертензии. Появление портальной гипертензии – первый признак цирроза печени. Алкогольный гепатит – промежуточный этап между жировой инфильтрацией печени и циррозом. Некроз клеток и их гипоксия постоянно стимулируют образование коллагена. Цирроз – терминальная стадия. Микронодулярный цирроз с остаточными признаками жировой инфильтрации и алкогольного гепатита.
Клиническая картина вариабельна и зависит от режима потребления спиртных напитков. Симптомы язвы в возрасте 30-40 лет, … 50 лет. Жировая инфильтрация протекает бессимптомно. Иногда отмечается увеличение печени, она гладкая и слегка болезненная при пальпации. При гепатите печень увеличивается в размерах, появляется желтуха, лейкоцитоз. Происходит развитие холангита, сепсиса, перитонита, механической желтухи. Цирроз – при нем появляются признаки портальной гипертензии, асцита, а позднее печеночной энцефалопатии.
Лечение:
прекращение употребление спиртного;
поддерживающая терапия;
солевые растворы и растворы глюкозы с инсулином и калием;
транквилизаторы, седативные препараты;
усиленное питание (полноценное с достаточным содержанием белков и углеводов, поменьше жиров).
Патофизиология наркомании.
Термин происходит от греческого слова «нарке» - оцепенение и «мания» - безумие, страсть, влечение.
Наркомания – общее название болезней, проявляющихся влечением к постоянному приему наркотических веществ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них, с развитием абстиненции (от лат - воздержание).
Абстиненция – состояние, возникающее в результате внезапного прекращения приема или введения веществ вызвавших наркотическую зависимость. Она характеризуется психически-вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами.
Наркомания приводит к глубоким изменениям личности, тяжелым расстройствам психики и нарушению функций внутренних органов.
Разновидности наркомании:
Гашишевая – характеризуется пристрастием к употреблению марихуаны, гашиша. Гашиш – смола листьев и побегов индийской канапли.
Кокаиновая – предмет пристрастия – кокаин.
Опийная – пристрастие к употреблению опия или его препаратов.
Эфирная – пристрастие к употреблению этилового спирта.
Понятия:
Пристрастие – образ жизни с постоянным стремлением и влечением к какому-либо веществу.
При возникновении пристрастия возникает зависимость.
Формы зависимости.
Психологическая – предполагает возникновение чувства удовлетворения при приеме какого-либо вещества и настойчивое стремление повторить прием этого вещества.
Физическая – сопровождается развитием толерантности, т.е. необходимо постоянное увеличение дозы приема вещества. Характеризуется синдромом отмены – тяжелое физическое состояние, возникающее после отмены этого препарата.
Психотропные вещества делятся на:
Вещества, которые вызывают психическую зависимость – марихуана, кокаин, бромиды, галлюциногены (ЭЛС-диэтиламид лезергиновой кислоты).
Вещества, вызывающие психическую и физическую зависимость – опиоиды, барбитураты, алкоголь, диазепам, оксазепам.
Этиология.
Развитие зависимости от психотропных веществ связано с 3-мя факторами:
Природа вещества.
Предрасполагающие обстоятельства.
Особенности личности.
Наблюдается у эскапизмов (люди, которые «не умеют смотреть правде в глаза» и убегают прочь), у замкнутых, боязливых и склонных к депрессии людей.
Гашишевая наркомания вызывает психическую, но не вызывает физическую зависимость. После окончания приема гашиша не наступает абстиненции. Употребляется в виде сигарет. Марихуана приводит сознание в особое состояние. Оно характеризуется самопроизвольным, свободным течением мыслей и образов, достигается переживание внутреннего благополучия, комфорта, повышенное настроение. Это состояние называется «подъемом». Во время курения снижается двигательная активность, снижается способность к общению, нарушается оценка расстояния, ощущения времени, появляется шизофреническая симптоматика.
Кокаин – алкалоид, который содержится в листьях южно-американского кустарника – эритлоксилон кока. Белого цвета порошок, горького вкуса. Вызывает чувство онемения на языке. Хорошо растворяется в воде. Кроме местного анестезирующего действия, он оказывает влияние на ЦНС: эйфория, возбуждение переходящее в угнетение.
Длительное употребление кокаина вызывает нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и дыхания. Развивается болезненное пристрастие. 0,03 – разовая доза кокаина. Этот препарат блокирует в синапсах обратный захват адреналина и норадреналина, что приводит к выраженной вазоканстрикции и артериальной гипертензии. Легко проходит через плаценту, поэтому вызывает те же эффекты у плода. Кокаин может быть причиной преждевременной отслойки плаценты, мертворождения, самопроизвольных выкидышей, внутриутробной гибели плода. У родившихся детей наблюдается низкая масса тела, симптом зависимости.
Опийная наркомания.
Опиоиды – общее название природных и синтетических веществ, которые связываются с опиоидными рецепторами и действуют как агонисты. Морфин оказывает противошоковое действие при травмах. Устраняет боль за счет раздражения болевых рецепторов. В больших дозах проявляет снотворный эффект. Под влиянием морфина повышается тонус сфинктеров желудочно-кишечного тракта тонкого и толстого кишечника, но ослабляется перистальтика, что приводит к запорам. Вызывает спазмы общего желчного протока и сфинктера Одди. Он повышает тонус сфинктера мочевого пузыря – задержка мочеиспускания. Токсичные дозы вызывают периодическое дыхание типа Чайна-Стокса, остановку дыхания.
Героин.
Стимулирует ЦНС и обладает выраженным сосудосуживающим действием, особенно у беременных женщин. В результате нарушается доставка кислорода, питательных веществ к плоду, что вызывает различные нарушения, уродства, мертворождение. Могут быть преждевременные роды, задержка внутриутробного развития (у каждой 5). У каждой 6-ой женщины преждевременная отслойка плаценты.
Кокнаровая наркомания – подвержены лица в возрасте 65-80 лет. Стебли и головки мака завариваются кипятком, употребляют как чай.