Поперечная блокада сердца

Поперечная блокада сердца, то есть нарушение распространения волны возбуждения на уровне атриовентрикулярного узла (АВ-блокада), может возникать в результате ишемического поражения этой области, при инфекциях и интоксикациях, тиреотоксикозе и др. В зависимости от интенсивности ее проявлений различают следующие четыре степени поперечной блокады сердца (первые три степени АВ-блокады представлены на слайде 19):

Простое удлинение интервала PQ. Эта степень поперечной блокады сердца проявляется на ЭКГ удлинением интервалаPQ, что свидетельствует о некотором замедлении проведения импульса через атриовентрикулярную область. Клинически эта форма проявляется некоторым урежением сердечного ритма, субъективных неприятных ощущений не доставляет и с клинической точки зрения может рассматриваться лишь как свидетельство неблагополучия в состоянии АВ - узла.

Периодическое выпадение желудочкового комплекса по типу периодов Венкебаха - Самойлова. Вначале происходит прогрессирующее удлинение интервалаPQ, по достижении которым какого-то определенного предела длительности, происходит выпадение одного желудочкового комплекса, после чего цикл нарушений проводимости повторяется снова. Указанные изменения ЭКГ говорят о том, что в области атриовентрикулярного узла происходит прогрессирующее снижение проводимости, которое, в конце концов, вызывает полную потерю способности проводить импульс, в результате чего выпадает одно желудочковое сокращение. Во время этой паузы, по-видимому, происходит восстановление свойств миокарда, и импульсы снова начинают проходить через АВ-узел. Периоды Венкебаха - Самойлова свидетельствуют о достаточно глубоких нарушениях проводимости в атриовентрикулярной области.

Неполная поперечная блокада сердца. Данный вид нарушения проводимости заключается в том, что через АВ-узел от предсердий к желудочкам проходит не каждый импульс, а лишь второй или третий и т.д.

Наиболее часто встречающееся в клинической практике соотношение предсердных и желудочковых сокращений при неполной поперечной блокаде сердца – 2:1 и 3:1. Максимальный неполный поперечный блок, описанный в клинической литературе, составлял 16:1.

Неполная поперечная блокада сердца при слабых степенях ее выраженности доставляет больному неприятные субъективные ощущения (периодические перебои в деятельности сердца) и ведет к определенным расстройствам внутрисердечной гемодинамики. Однако если импульс блокируется над атриовентрикулярной областью, роль водителя желудочкового ритма может взять на себя верхняя часть АВ-узла, и в этом случае внутрисердечная гемодинамика серьезно не нарушится, так как частота сердечных сокращений станет лишь немногим реже, нежели при синусовом ритме. Однако, при более тяжелых формах сердечной блокады нарушения внутрисердечной гемодинамики могут быть достаточно серьезными (в том числе и развитие явления «закупорки предсердий», то есть столкновения двух волн крови – из желудочков и из предсердий, причём более мощный желудочек не даёт предсердиям возможность протолкнуть кровь в его полость) и требовать либо срочной ликвидации причины этой аритмии, либо вживления искусственного водителя ритма.

Полная поперечная блокада сердца(слайд 20). При этом виде нарушения атриовентрикулярной проводимости через АВ-узел от предсердий к желудочкам не проводитсяни одинимпульс. Предсердия работают в синусовом ритме (если не присоединяется мерцание предсердий, что довольно часто встречается при поперечной блокаде сердца), а желудочки – в идиовентрикулярном. Последний характеризуется частотой ниже 40 ударов в минуту, что несовместимо с нормальной гемодинамикой. Полная поперечная блокада сердца весьма тяжела и субъективно, и объективно, поскольку при ней происходят резкие нарушения гемодинамики, значительно снижается кровоснабжение мозга, что может привести к длительной потере сознания, невозможности выполнять даже минимальную физическую работу (ходить, менять положение тела и т.д.)

Очень тяжелым осложнением поперечной блокады сердца, ставящим её в группу сердечных катастроф, является синдром Морганьи - Эдемса - Стокса, который возникает в связи с тем, что неполная поперечная блокада может периодически переходить в полную и наоборот. В момент такого перехода на новый режим функционирования в деятельности сердца возникает так называемаяпреавтоматическая пауза, то есть остановка сердца, которая может длиться от нескольких секунд до нескольких минут, находя свое клиническое выражение в самых разнообразных проявлениях: от обморока до состояния клинической смерти. Поскольку этот синдром может возникать даже несколько раз в сутки, он представляет собой крайне тяжелое осложнение поперечной блокады сердца.

Лечение стойкой поперечной блокады сердца сводится к вживлению искусственного водителя ритма. При этом следует помнить, что неожиданный выход из строя кардиостимулятора (слайд 20, нижняя ЭКГ) приводит на достаточно длительный период к отсутствию сокращений желудочков (пока сердце не перейдёт хотя бы на идиовентрикулярный ритм), что может стать гибельным для больного.