8.1.7. Отравление опиатами

Острые отравления опиатами чаще всего наблюдаются у наркоманов при передозировке препаратов. Поскольку наркоманы обычно пользуются препаратами кустарного производства, на течение отравления может накладывать отпечаток хроническое отравление веществами, используемыми для экстракции опиатов (фосфор, сера, ацетон и т.д.). В качестве препаратов наркоманы применяют опий, героин, дионин, кодеин, бупренорфин, морфин и другие медицинские и немедицинские препараты.

Летальная доза весьма вариабельна и зависит от стажа наркомана, степени и качества зависимости. Условно летальной дозой считают 0,5…1 г морфина per os, 0,2 г при внутривенном введении. Смертельная концентрация в крови от 0,1 до 4,0 мг/л. Введение морфина в дозе до 8 мг/кг в клинических условиях (например, наркоз при кардиохирургических операциях) достаточно безопасно, так как происходит на фоне управления функций организма.

8.1.7.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации

При энтеральном введении всасываются быстро, при ингаляционном и внутривенном — практически сразу вся доза оказывается в кровотоке. Биотрансформация происходит в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой (до 90%). Кроме того, образуются так называемые малые (минорные) метаболиты, играющие существенную роль в развитии физической зависимости. В первые сутки с мочой выводится до 75% препаратов в виде метаболитов. Объем распределения — 3…4 л/кг.

8.1.7.2. Токсикодинамика и патогенез отравления

Рецепторами токсичности для опиатов являются опиатные рецепторы различных групп. Результаты их активации представлены в таблице. Опиат, активирующий тот или иной рецептор, называют агонистом данного рецептора. Опиат, блокирующий тот или иной рецептор и не оказывающий на него никакого действия, называют антагонистом данного рецептора. Примером антагониста всех опиатных рецепторов служит налоксон. Если свойства опиата зависят от дозы (как правило, малые дозы вызывают агонистический эффект, а большие — антагонистический), его называют частичным агонистом (например, бупренорфин, или норфин). В случаях, когда опиат является агонистом одних рецепторов и антагонистом других, его называют агонист-антагонистом (например, пентазоцин).

ПРИЗНАК	РЕЦЕПТОР
		
Анальгезия	Да	Да	Нет
Дыхание	Депрессия	Депрессия	Стимуляция
Поведение	Эйфория	Седация	Дисфория
Зрачок	Миоз	Миоз	Мидриаз
Синдром отмены морфина	Абстиненция	Нет	Нет

Отравления чаще всего вызываются агонистами -рецепторов, так как активация именно этих рецепторов вызывает наиболее выраженную эйфорию, ради которой наркоманы и употребляют опиаты. Широко известными представителями -агонистов являются такие препараты, как морфин, промедол, фентанил и т.п. Препараты, изготовляемые для сбыта наркоманам, также в основном содержат -агонисты. Основные эффекты возбуждения -рецепторов следующие: угнетение болевой чувствительности (рецепторы подгруппы ₁), дыхания (рецепторы подгруппы ₂), эйфория, переходящая при увеличении дозы в угнетение сознания вплоть до атонической комы, гипорефлексия (характерно раннее угнетение кашлевого рефлекса), стимуляция тошноты и рвоты, угнетение таламических областей, возбуждение центра n. vagus, торможение моторики кишечника, повышение тонуса мочевого пузыря и его сфинктера. В больших дозах опиаты способны угнетать сосудодвигательный центр, повышать спинальные рефлексы; может наблюдаться ригидность скелетной мускулатуры.

Ведущим звеном патогенеза отравления опиатами и основной причиной смерти является вентиляционная ОДН и угнетение кашлевого рефлекса на фоне стимулированной рвоты со всеми вытекающими последствиями.