- •Токсикологии
- •8.1.3.1. Токсикокинетика 59
- •Общая токсикология
- •1. Предмет токсикологии
- •2. Классификации ядов
- •2.1. Классификация ядов по тропности (избирательной токсичности)1
- •2.2. Гигиеническая классификация ядов2
- •2.3. Токсикологическая классификация ядов3
- •2.4. Патохимическая классификация ядов4
- •2.5. Практическая классификация ядов
- •3. Классификация отравлений
- •4. Токсикодинамика
- •4.1. Фазы химической болезни
- •4.2. Общие механизмы воздействия яда на организм
- •4.2.1. Непосредственное физико-химическое воздействие яда на белки и клеточные мембраны
- •4.2.2. Воздействие яда на рецепторы токсичности
- •5. Токсикокинетика
- •5.1. Пути поступления яда в организм
- •5.1.1. Транспорт ядов через клеточные мембраны
- •5.1.2. Теория неионной диффузии
- •5.1.3. Особенности токсикокинетики при пероральных отравлениях
- •5.1.4. Особенности токсикокинетики при ингаляционных отравлениях
- •5.1.5. Особенности токсикокинетики при перкутанных отравлениях
- •5.2. Распределение яда в организме
- •5.3. Биотрансформация ядов
- •5.4. Выведение ядов и их метаболитов
- •6. Синдромы, развивающиеся при острых отравлениях
- •6.1. Токсическая церебральная недостаточность
- •6.2. Токсикогенные нарушения кровообращения и токсикогенный шок
- •6.2.1. Диагностика шока
- •6.2.2. Особенности течения токсикогенного шока при отравлении некоторыми ядами
- •6.3. Токсическое поражение системы транспорта кислорода
- •6.3.1. Нарушения внешнего дыхания
- •6.3.1.1. Нарушения вентиляции
- •6.3.1.2. Нарушения диффузии
- •6.3.1.3. Нарушения перфузии
- •6.3.2. Гемическая гипоксия
- •6.3.2.1. Повреждение гемоглобина
- •6.3.2.2. Гемолитические анемии
- •6.3.3. Циркуляторная гипоксия
- •6.3.4. Тканевая гипоксия
- •6.4. Токсическое поражение печени
- •6.5. Токсическое поражение почек
- •6.5.1. Острая почечная недостаточность
- •7. Методы лечения экзогенных интоксикаций
- •7.1. Методы усиления естественной детоксикации
- •7.1.1. Выведение яда из желудочно-кишечного тракта
- •7.1.2. Снижение концентрации активной формы яда в крови
- •7.1.3. Управление биотрансформацией
- •7.1.4. Усиление выведения яда из организма
- •7.1.4.1. Форсированный диурез
- •7.1.4.2. Лечебная гипервентиляция
- •7.2. Методы искусственной детоксикации
- •7.2.1. Диализные методы
- •7.2.1.1. Гемодиализ
- •7.2.1.2. Ультрафильтрация и гемофильтрация
- •7.2.1.3. Перитонеальный диализ
- •7.2.2. Сорбционные методы
- •7.2.2.1. Гемосорбция
- •7.2.2.2. Энтеросорбция
- •7.2.3. Аферетические методы
- •7.2.3.1. Лечебный плазмаферез
- •7.2.3.2. Лимфаферез
- •7.2.4. Физиогемотерапия
- •7.2.4.1. Эуфок
- •7.2.4.2. Влок
- •7.2.4.3. Эмгт
- •7.2.5. Химиогемотерапия
- •7.2.6. Сочетание методов детоксикации
- •7.3. Антидотная терапия
- •7.4. Принципы интенсивной терапии синдромов критических состояний, развивающихся при острых отравлениях
- •7.4.1. Принципы лечения токсической церебральной недостаточности
- •7.4.2. Основные принципы лечения токсикогенного шока
- •7.4.2.1. Основные принципы лечения кардиогенного шока
- •7.4.2.2. Основные принципы лечения гиповолемического шока
- •7.4.2.3. Основные принципы лечения анафилактоидного шока
- •7.4.3. Принципы лечения острой дыхательной недостаточности
- •7.4.3.1. Основные принципы лечения вентиляционной одн
- •7.4.3.2. Основные принципы лечения диффузионной одн
- •7.4.3.3. Основные принципы лечения перфузионной одн
- •Частная токсикология
- •8.1.1.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.1.1.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.1.1.3. Клиническая картина отравления
- •8.1.1.4. Осложнения
- •8.1.1.5. Дифференциальная диагностика
- •8.1.1.6. Лечение
- •8.1.2. Отравление фенотиазинами
- •8.1.2.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.1.2.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.1.2.3. Клиническая картина отравления
- •8.1.2.4. Осложнения
- •8.1.2.5. Дифференциальная диагностика
- •8.1.2.6. Лечение
- •8.1.5.4. Лечение
- •8.1.6. Отравление клофелином
- •8.1.6.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.1.6.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.1.6.3. Клиническая картина отравления
- •8.1.6.4. Лечение
- •8.1.7. Отравление опиатами
- •8.1.7.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.1.7.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.1.7.3. Клиническая картина отравления
- •8.1.7.4. Лечение
8.1.1.4. Осложнения
Со стороны системы внешнего дыхания в 6% случаев (при тяжелых отравлениях) развиваются пневмонии и трахеобронхиты.
Тяжелым осложнением является синдром позиционного сдавления (СПС). СПС развивается в результате длительного сдавления мягких тканей и нервных стволов (в основном конечностей) тяжестью тела больного, поскольку в коме больной долгое время может находиться неподвижным в неудобной позе. Через 12 часов в такой ситуации мышечная ткань начинает распадаться с выделением миоглобина. Последний закупоривает клубочки и канальцы почек (миоглобиновый нефроз), что приводит к олиго-анурии и ОПН. Локально при этом наблюдается отек тканей, их выраженное уплотнение, развивается клиника полиневритов.
8.1.1.5. Дифференциальная диагностика
Отсутствие стойкой очаговой неврологической симптоматики, положительная динамика в процессе лечения позволяют отличить барбитуровую кому от черепно-мозговой травмы и острого нарушения мозгового кровообращения. Лабораторное определение барбитуратов и их метаболитов в крови и в моче практически полностью рассеивает все сомнения в отношении основного диагноза.
8.1.1.6. Лечение
Выведение яда из ЖКТ. Осуществляется промыванием желудка через толстый зонд, затем проводится энтеросорбция. Не ранее, чем через 1…2 часа желудок промывают повторно, а через 6 часов после отравления ставятся сифонные клизмы. При тяжелых отравлениях проводится кишечный лаваж.
Снижение концентрации активной формы яда в крови. Достигается введением белковых препаратов крови (плазма, альбумин), необходимых также для коррекции гемодинамических нарушений и снятия отека мозга. Белковые препараты особенно показаны при гипопротеинемии. Коррекция ацидоза также уменьшает активную фракцию яда.
Управление биотрансформацией. Для ускорения биотрансформации проводят оксигенотерапию, вводят растворы глюкозы и витамины (по 500 мг витаминов B1, B6 и C в сутки, до 800 мкг B12).
Усиление выведения яда из организма. Ускорение выведения барбитуратов вызывают с помощью форсированного диуреза. При отсутствии явлений выраженного отека мозга и почечной недостаточности применяют осмодиуретики. Ощелачивание мочи усиливает детоксикационный эффект.
Искусственная детоксикация. Необходимость в ней имеется обычно во 2-3 стадиях отравления. Высокой эффективностью отличается гемосорбция. При шоке, когда гемодинамика декомпенсирована, можно проводить перитонеальный диализ. Развитие ОПН диктует в ряде случаев проведение гемодиализа. Эффект детоксикации повышается при применении ЭУФОК.
Антидотная терапия. К сожалению, специфических антидотов барбитуратов не существует.
Интенсивная терапия. Первостепенное значение при отравлении барбитуратами имеет интенсивное наблюдение за функцией внешнего дыхания и своевременная коррекции нарушений вентиляции. При глубокой коме вентиляционная ОДН всегда имеет место. Она развивается как вследствие нарушения проходимости дыхательных путей (снижение тонуса мышц мягкого неба, западение корня языка), так и вследствие угнетения дыхательного центра и присоединяющегося отека мозга. При поверхностной коме чаще всего можно ограничиться введением воздуховода и оксигенотерапией, но при углублении комы уже требуется интубация трахеи. При клинических и лабораторных явлениях вентиляционной ОДН больной переводится на ИВЛ.
При тяжелых отравлениях барбитуратами неизбежны гемодинамические расстройства по типу острой сердечной, сосудистой или сердечно-сосудистой недостаточности, принципы лечения которой изложены выше.
Гипоксия смешанного этиопатогенеза всегда присутствует при отравлении барбитуратами, а это обязательно приведет к отеку головного мозга. ИВЛ, оксигенотерапия, коррекция кровообращения, введение декстранов и альбумина (как дезинтоксикационного средства) будут также способствовать уменьшению отека мозга. При высокой степени его выраженности (глубокая кома) показаны ГКС.
Патогенез отравления барбитуратами определяет нарушения КОС. Респираторный ацидоз связан с вентиляционной ОДН и ликвидируется с помощью адекватной ИВЛ. Метаболический ацидоз в основном является следствием нарушений кровообращения и исчезает при восстановлении функции кровообращения. Однако, поскольку на восстановление кровообращения иногда требуется достаточно много времени, а ацидоз увеличивает активную фракцию барбитуратов, может потребоваться введение гидрокарбоната натрия под контролем показателей КОС. При отсутствии возможности контроля доза гидрокарбоната натрия не должна превышать 100 ммоль, так как в противном случае можно вызывать метаболический алкалоз, бороться с которым труднее и последствия которого опаснее, чем ацидоза.
При развитии ОПН проводится диуретическая терапия и ставится вопрос о необходимости гемодиализа.