5.4.4. Комбинированная анестезия с применением регионарных методов

Как уже сказано, регионарные методы анестезии способны обеспечить в оперируемой зоне все компоненты состояния анестезии, кроме выключения сознания. Часто отпадает необходимость в наркотических анальгетиках, нейротропных препаратах, миорелаксантах, которые имеют и свои недостатки, иногда весьма осложняющие течение наркоза. При регионарной анестезии достаточно лишь выключить сознание, чтобы получить полноценную анестезию, исключить «присутствие больного на собственной операции». Иногда достаточно седации с помощью бензодиазепинов, в ряде случаев проводят наркоз на самом поверхностном уровне, обеспечивающем лишь выключение сознания. У тяжелых больных при обширных операциях проводят комбинированную анестезию с ИВЛ, при которой все компоненты, кроме выключения сознания и миорелаксации (так как требуется и выключение дыхательных мышц, чего нельзя достичь с помощью регионарной анестезии), обеспечиваются регионарной анестезией.

5.4.5. Осложнения регионарной анестезии

Выделяют следующие виды осложнений регионарной анестезии.

Неспецифические, не зависящие от вида анестезии

1) передозировка местных анестетиков;

2) повышенная чувствительность к местным анестетикам или добавляемым веществам;

3) местная реакция при введении анестетика;

4) инфекционные осложнения;

5) механические повреждения нервной ткани или сосудов;

6) ошибочное внутрисосудистое введение анестетиков.

Передозировка местных анестетиков чаще всего проявляется судорожным синдромом, который купируют с помощью барбитуратов.

Специфические, определяющиеся видом анестезии

1) проколы полостей или органов;

2) ошибочное введение анестетика субарахноидально при эпидуральной анестезии;

3) длительная и глубокая гипотензия при спинальной анестезии.

6. Особенности анестезиологического пособия в разных областях хирургии

6.1. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на голове и шее. Общая анестезия в нейрохирургии

При подготовке к анестезии при операциях на голове и шее нужно иметь в виду следующие особенности.

1. Рубцовые, воспалительные или травматические процессы в полости рта, глотки, гортани или трахеи приводят к острым или хроническим нарушениям дыхания, могут значительно затруднять интубацию трахеи.

2. Сильная васкуляризация головы и шеи может обусловить большую кровопотерю.

3. Особенности оперируемой зоны требуют особо надежных и не мешающих хирургу соединительных элементов дыхательного контура. Эти особенности часто диктуют необходимость интубации трахеи через нос.

4. Повреждение вен шеи чревато воздушной эмболией, для предупреждения которой рекомендуют проводить ИВЛ в режиме перемежающегося положительного давления.

5. Часто затруднен зрительный контроль анестезиологом за состоянием зрачков, цветом губ и слизистых, поэтому особое значение приобретает аппаратный мониторинг.

При челюстно-лицевых операциях часто отдают предпочтение местной инфильтрационной и проводниковой анестезии, однако во многих случаях требуется надежное поддержание проходимости дыхательных путей, что можно обеспечить только эндотрахеальной интубацией, а в ряде случаев — трахеостомией (флегмона дна полости рта, отек гортани и глотки и т. п.).

Большую сложность представляет проведение анестезии при операциях на ЛОР-органах. Эти зоны обладают высокой рефлексогенностью, что чревато нарушениями сердечного ритма вплоть до остановки эффективного кровообращения. Кроме того, эти зоны высоко васкуляризованы.

Анестезия в офтальмологии также имеет свои особенности. Среди них необходимость обеспечения неподвижности глазного яблока, поддержания постоянного внутриглазного давления, профилактики усиленного слезотечения. Офтальмологическим операциям очень часто подвергаются больные крайних возрастных групп. В послеоперационном периоде требуется предупреждение напряжений, связанных с кашлем, рвотой, возбуждением и т. д. В офтальмологии нередко используется терминальная анестезия (закапывание местного анестетика) в сочетании с инфильтрацией подкожных и субконъюнктивальных областей и ретробульбарной проводниковой анестезией. Все эти виды анестезии могут сочетаться с седацией.

Особенности анестезии в нейрохирургии связаны со следующими моментами. Поражения ЦНС означают нарушение регуляции витальных функций, что ставит больного на грань критического состояния или даже переводит его за эту грань. Еще перед анестезией у больного могут иметь место отек мозга, аспирационный синдром, надпочечниковая недостаточность, гипогидратация, отек легких, эпистатус, неуправляемая гипотония (повреждения спинного мозга). Операции проходят вблизи или непосредственно на центрах регуляции витальных функций, в опасных положениях (на боку, на животе, сидя). Требуется тщательная предоперационная подготовка с коррекцией и управлением витальных функций. В состав премедикации целесообразно включать бензодиазепины (как противосудорожные препараты, предупреждающие значительное повышение внутричерепного давления). Вводная анестезия должна обеспечить гладкое вхождение в наркоз без стадии возбуждения, рвотных движений, перепадов АД. Таким требованиям удовлетворяет, например, тиопентал. Интубация трахеи должна выполняться с максимальной аккуратностью и быстротой, которая, однако, не должна привести к повреждениям гортани и трахеи и вызвать нежелательные рефлекторные реакции. Анестезия поддерживается чаще всего в виде внутривенной многокомпонентной (и комбинированной) анестезии с ИВЛ. Как правило, анестезия во время нейрохирургических операций должна быть составной частью интенсивной терапии отека мозга, описанной в соответствующем разделе. Очень часто по окончании анестезии и операции больной продолжает требовать интенсивной терапии в полном объеме, в том числе и продленной ИВЛ.