Задача №10

Больная М, 56 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на боль опоясывающего характера в эпигастральной области, возникающую во время приема пищи или сразу после еды, длительностью 1,5-2 часа, уменьшающуюся после приема спазмолитиков, ферментов, жидкий стул после приема жирной пищи. В анамнезе хронический холецистит. В последние 3 месяца отмечает жидкий стул до 2-3 раз в день, иногда стул возникает сразу после еды. Последнее обострение наступило в течение 5 дней после употребления в пищу жареных пирожков с мясом.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Масса тела снижена (162 см, масса 48 кг). Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. АД 130/75 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в эпигастральной области и в зонах Шоффара, Губергрица, точке Дежардена, Мейо-Робсона.

Анализ крови: Hв 110 г/л, эр 3,4х10 в 12/л, цветн. показ. 0,98, лейкоциты 7,8х10 в 9/л, СОЭ 18 мм/час.

Диастаза крови 50 г/час/л (норма до 60г/час/л), диастаза мочи 180 г/час/л (норма 40-160 г/час/л).

Реакция на скрытую кровь в кале отрицательная.

Копрологическое исследование: кал кашицеобразный, блестящий, со зловонным запахом, нейтральный жир (+++), мыла (++) жирные кислоты (++), мышечные волокна различной степени переваривания (++), крахмальные зерна (++).

УЗИ: печень нормальных размеров и эхогенности. Желчный пузырь деформирован, стенка утолщена до 0,4 см.

Поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, эхогенность повышена с участками уплотнения.

REM точка Дежардена- на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Головка поджелудочной железы. т.Губергрица – та же фигня слева. Хвост. т. Мейо-Робсона- граница средней и верхней трети линии между пупком и серединой левой реберной дуги. Хвост. Зона Шоффара- между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла между вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Головка железы.

Задания:

Сформулируйте диагноз.

Хронический панкреатит, склерозирующая форма, фаза обострения, средне- тяжелое течение.

Проведите дифференциальный диагноз.

ультразвукового исследования.

Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль подже­лудочной железы. При этом большое значение приобретают совре­менные методы инструментальной диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с по­мощью дуоденофиброскопа, эхография, компьютерная томография и радио­изотопное сканирование поджелудочной железы.

муковисцидоз (кистофиброз поджелу­дочной железы и др.) — врожденное системное заболевание, характеризую­щееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, проте­кающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью подже­лудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в ки­шечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетает­ся с хроническими воспалительными заболеваниями легких.

Оцените копрологический синдром.

Недостаточность внешнесекреторной функции железы: стеаторея, креаторея, амилорея.

Назначьте лечение.

Питание больного должно быть дробным, 5-6 разовым, но небольшими порциями. Исключаются алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны. Диета должна содержать повышенное количество белков (150 г, из них 60-70 г белков животного происхожде­ния), которые дают в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежир­ного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе уме­ренно ограничивается, в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров еще более уменьшается (до 50 г). Содержание углеводов также ограничивается, особенно моно- и дисахаридов; при разви­тии сахарного диабета сахар полностью исключается. Пища должна быть теплой, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Запрещаются алкогольные напитки, куре­ние.

Среди лекарственных препаратов в острых случаях болезни на первом месте – сандостатин, стоят антиферментные средства (гордокс, контрикал или пантрипин), которые вводят внутривенно. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обостре­нием отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил, который назначают внутрь по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил, назна­чаемый по 1 г 3-4 раза в день на протяжении 3-4 нед.), анаболическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и мети­лурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства: липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выражен­ных обострениях, предположении об участии бактериальной флоры в разви­тии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы. При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анальгетики (растворы анальгина, ами­допирина или баралгина парентерально), в особо тяжелых случаях — нар­котики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими сред­ствами.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с целью заместительной терапии назначают ферментные препараты: панкреатин (по 0,5-1 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, солизим, полизим-форте, дигестал, котазим-форте, фестал и др., витамины В2, В6, В12, никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамин А.

После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при кото­рых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом тече­нии заболевания необходим перевод больных на инвалидность.

Какой прогноз заболевания?