Задача №23

Больной 37 лет, инженер. Жалобы на боли в спине постоянного характера, больше утром, уменьшающиеся после разминки, утреннюю скованность в спине, боли и ограничение подвижности в плечевых, тазобедренных суставах. Болен в течение 7 лет. Болезнь началась с болей в поясничной области и ягодицах с иррадиацией то в одну, то в другую ногу по задней поверхности бедра. Лечился амбулаторно с диагнозом пояснично-крестцовый радикулит. С годами боли в поясничной области приобрели постоянный характер, распространились на грудной и шейный отделы позвоночника, развилось ограничение подвижности в позвоночнике.

Объективно: при осмотре «поза просителя», напряжение прямых мышц спины, болезненность остистых отростков в грудном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, симптом Отта – 1 см., симптом Шобера –1,5 см. Положительные симптомы Форестье, Томайера Кушелевского. Ограничение подвижности плечевых и тазобедренных суставов.

В общем анализе крови: СОЭ – 55 мм/час.

Задания:

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Болезнь Бехтерева, ризомиелическая форма. Главный критерий: сакроилет, который подтвержден с-томом Кушелевского-боль при надавливании на крылья подвздошных костей, на spina iliaca anterior superior( разные варианты). Активность III, ФНС II-III.

Какие дополнительные исследования необходимо назначить, предполагаемые результаты.

Рентген: сакроилеит. Вся биохимия. Исследование крови на наличие антигена B27 по системе HLA. Исследование синовиальной жидкости СРБ, РГ – двухсторонний сакроилеит, синдесмофиты, бамбуковая палка, передний спондилит.

Проведите дифференциальную диагностику.

Остеохондроз, миеломная болезнь, болезнь Рейтера.

Дайте краткую характеристику поражения периферических суставов при данном заболевании.

Поражаются у 10% больных. Чаще- крупные и средние суставы ног по типу олиго- или моноартрита. Может также поражаться грудинно-ключичное, акромиально-ключичное сочленение, височно-нижнечелюстной сустав.

Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов. НПВС индометацин, дикломенак, мелоксикам, ГК при неэффективности НПВС, можно В/с Дипроспан, метопред. Мышечные релаксанты (серомут), ЛФК. Сульфосалазин. Отказ откурения. Правильная осанка, спать на жёсткой кровати. Ежедневная физкультура, массаж, ЛФК, плавание, лыжи

Задача №24

Мужчина 25 лет обратился к врачу по поводу схваткообразных болей в животе и обильной геморрагической сыпи на конечностях. Появлению этих симптомов предшествовало обострение хронического тонзиллита, по поводу которого принимал сульфадиметоксин в течение 6 дней.

Объективно: при осмотре состояние удовлетворительное, на коже верхних и нижних конечностей симметричные папуллезно-геморрагические высыпания. При надавливании элементы сыпи не исчезают, температура тела 37,8°С сохраняется в течение 3-х дней. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. При глубокой пальпации живот безболезненный, периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны внутренних органов без видимой патологии. Симптомы жгута, щипка не выражены. Свертываемость крови, длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка нормальная. Анализ мочи: микрогематурия.

Анализ крови: эритроциты - 4500000, Нв - 150г/л, цв. показ. - 1,0, тромбоциты – 300 тыс., лейкоциты - 10000, э - 10%, п - 4%, с - 70%, л - 12%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/час.

Задания:

Какой диагноз предполагаете?

Системный васкулит. Геморрагический васкулит Schőnlein-Henoch, кожно-абдоминальная форма, почечная (смешанная).

Какие дополнительные методы исследования считаете нужным провести?

ОАК, ОАМ (микрогематурия, цилиндры), биохимия крови –гипоальбуминемия, диспротеинемия повышеный титр антистреполизина - О, коагулограмма. Биопсия кожи (свежие геморрагии), пункционная биопсия кожи, повышение Ig A

План лечебных и профилактических мероприятий.

Гипоаллергенная диета. Преднизолон 1 мг/кг/сут в течение 2 недель. Индометацин или вольтарен. Гепарин 300 ЕД/кг/сут через 6 часов, антиагреганты - аспирин, дипиридамол, тиклид. Пентоксифиллин 400/3р/сут. Иммунодепрессанты – азатиоприн, плазмоферез.

Содержание иммуноглобулинов какого класса повышено при данном заболевании? Каково понимание патогенеза болезни?

Инфекция – IgA откладывается в МЦР- активирует компонент комплемента С3 –образуется мембраноатакующий комплекс С5-С9-разрушение эндотелия- фактор Хагемана- фибриноидные депозиты-ДВС.

Назовите калибр поражения сосудов при этом заболевании?

В первую очередь капилляры, также поражаются артериолы и венулы.