Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз _________________________________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________ _____________________________________________ 3. Пол _____________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) ___________________

5. Адрес, населенный пункт_____________________________ район ________________________ ______________ улица _______________________________ дом № _______ кв № ___________

индивидуальная коммунальная, общежитие (вписать)

4. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ____________________________________________________________________________

5. Даты:

Заболевания _____________________________________________________________________

Первичного обращения ____________________________________________________________

Установления диагноза ____________________________________________________________

Последующего посещения детского учреждения, школы ________________________________

Госпитализации __________________________________________________________________

4. Место госпитализации ________________________________________________________

5. Если отравление, указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________________________________________________________________

6. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения

__________________________________________________________________________

4. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________

Фамилия сообщившего _____________________________________________________

Кто принял сообщение _____________________________________________________

4. Дата и час отсылки извещения __________________________________________

Подпись пославшего извещение ______________________________________________

Регистрационный № ______________ в журнале ф.№ санпидемстанции __________________________

Подпись получившего извещение _____________________________________________

Температурный лист

№ карты………… № палаты…………….

ФИО пациента……………………………………………………………………..

Дата
День болезни
День прибывания в стационаре			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10
П	АД	Т⁰	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Сут кол-во мочи
Стул
Ванна

НАПРАВЛЕНИЕ

В КАБИНЕТ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

из…………………..отделения

1. Исследование: ( ЭКГ)

2. Ф.И.О. больного ( полностью)

3. ВОЗРАСТ И ДАТА РОЖДЕНИЯ (полностью)

4. ДИАГНОЗ

5. АД

6. Принимались препараты ( сердечный гликозин, бетоадреноблокаторы, антиаритмические, мочегонные)

ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ СМЕННУЮ ОБУВЬ, ПОЛОТЕНЦЕ, ПРОСТЫНЬ,

ПРЕДЫДУЩИЙ ЭКГ

Форма № 1-84

Порционник

на питание больных

«_____»_______20__г.

из______________________отделения

№ диет стандарт.	Количество больных
п/о
1
3
5
7
8
9
10
15
0

Страховой медицинский полис:

СНИЛС:

Паспорт РФ: