8

Лечение атеросклероза

Атеросклероз – это хроническое заболевание, при котором происходит системное поражение артерий, выражающееся в отложении липидов и солей кальция во внутренней стенке и в развитии соединительной ткани (склерозировании) с последующим уплотнением и сужением просвета сосудов.

В интиме артерий образуются атеросклеротические бляшки, которые приводят к извращенной реакции сосудов на физическую нагрузку, стресс: вместо расширения артерий происходит их спазм, который приводит к ишемии соответствующего органа. Бляшки в дальнейшем распадаются, на их поверхности образуются тромбы. Тромбоз и тромбоэмболия сосуда приводят к инфаркту соответствующего органа. С годами в интиме артерий откладываются соли кальция, развивается соединительная ткань, из-за чего сосуды стойко суживаются, не реагируя расширением на физическую нагрузку и другие факторы, повышающие потребность органа в кислороде.

Программа лечения атеросклероза

Немедикаментозное лечение дислипидемий рекомендуется всем больным атеросклерозом.

• Пациенту следует рекомендовать отказаться от употребления алкоголя, бросить курить, т. к. у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день смертность от ИБС на 70% выше, чем у некурящих.

• Необходимы коррекция углеводного обмена и лечение сахарного диабета, т. к. гипергликемия способствует атерогенезу.

• При ожирении необходимо рекомендовать нормализацию массы тела.

• Рекомендуемый уровень физической активности: 30-45 минут 3-4 раза в неделю на фоне ЧСС = 65-70% от максимальной для данного возраста. Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Больным с ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы режим тренировочных нагрузок подбирается индивидуально с учетом результатов нагрузочного теста. Физическая нагрузка также эффективна для коррекции метаболических нарушений и предотвращения СД 2 типа.

Полезны ходьба, прогулки на лыжах или велосипеде, плавание. Тренировки следует

проводить в дневное время до обеда, а не в утренние часы (!), наиболее опасные для

больных с ИБС.

• Всем пациентам с атеросклерозом в первую очередь оптимизируют характер питания для коррекции гиперхолестеринемии и избыточной массы тела.

Прежде всего лимитируют энергетическую ценность (калорийность пищи), употребление жиров (особенно насыщенных), сахара, продуктов, содержащих холестерин. Акцент в питании делают на овощи и фрукты, бобовые, хлеб и выпечку из цельного зерна, рыбу и нежирную птицу (кура, индейка) без кожи, ненасыщенные растительные масла (оливковое, рапсовое), орехи (грецкие, арахис, миндаль, фун­дук). Полезны морская капуста, отруби.

Ограничивают потребление яичных желтков, необезжиренных молочных продуктов (молоко, сливки, йогурты, сметана, майонез, сыры), жирных сортов мяса и птицы (баранина, сви­нина, утка, гусь), сала, колбас, паштетов, картофеля, икры рыб, кондитерских изделий (особенно шоколада). Сливочное масло и другие животные жиры заменяют на растительные (кроме кокосового и пальмового). Потребление соли не должно превышать 5 г в сутки за счет ограничения соли, добавляемой в пищу и снижения потребления готовых продуктов, содержащих соль. Ограничение соли особенно необходимо для пациентов с АГ.

Нормальными считают следующие значения содержания липидов в крови:

• общий холестерин ниже 5,2 ммоль/л (200 мг/дл);

• триглицериды (ТГ) ниже 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

• липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП) выше 1 ммоль/л (38 мг/дл);

• липопротеиды низкой плотности (ХС ЛПНП) ниже 3,5 ммоль/л (135 мг/дл);

• отношение общего холестерина к липопротеидам высокой плотности меньше 4.

В случаях тяжёлых нарушений липидного обмена, не поддающихся диетотерапии показано назначение липотропных средств.

К основным липотропным препаратам относят:

• статины (правастатин, симвастатин и др.);

• никотиновую кислоту (эндурацин);

• фибраты (трайкор, липантил);

• ω – 3 полиненасыщенных ЖК (омакор);

• ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике (ниацин);

• эзетимиб.

Статины, эзетимиб, никотиновую кислоту (эндурацин), секвестранты жирных кислот применяют в основном для устранения гиперхолестеринемии. Для снижения уровня ТГ применяют производные фиброевой кислоты и ω – 3 полиненасыщенные ЖК (омакор).

Статины. Для лечения атеросклероза определяющее значение имеет длительная терапия статинами, наиболее активными гипохолестеринемическими средствами. В настоящее время в РФ зарегистрировано 6 препаратов – статинов: аторвастатин, ловастатин, симвастатин, правастатин, розувастатин и флувастатин. Лова-, симва- и правастатин получены в результате ферментации грибков, флувастатин, аторвастатин, розувастатин – полностью синтетические препараты. Статины нормализуют липидный обмен посредством ферментов печени. Помимо этого, статины обладают антивоспалительным, антипролиферативным и антиоксидантным действиями, подавляют агрегацию тромбоцитов. Выводятся статины преимущественно через печень и гораздо меньшая часть (от 2 до 20%) – через почки. Условно основные эффекты статинов можно подразделить на быстрые, отсроченные и поздние.

Быстрые эффекты развиваются в течение 1-2 мес и проявляются улучшением липидограммы, реологических свойств крови, микроциркуляции, состояния эндотелия, снижением склонности сосудов к спастическим реакциям.

Отсроченные эффекты развиваются в течение 3-6 мес и проявляются снижением воспаления бляшки, укреплением ее покрышки. Все это приводит к стабилизации бляшки, снижению вероятности ее повреждения, а значит развития инфаркта сердца или мозга.

Отдалённые эффекты развиваются через 2-3 года лечения и проявляются уменьшением размеров атеросклеротических бляшек, увеличением кровотока по пораженным артериям, улучшением кровоснабжения.

Главные эффекты статинов заключаются не в достижении тех или иных показателей липидограммы, а в уменьшении выраженности клинических проявлений ИБС, в снижении частоты ишемических осложнений и смертности. Длительное применение статинов (не менее 5лет) снижает частоту смертельных исходов от ИБС и других ССЗ на 25 – 40%. Как правило, статины назначают однократно, во время вечернего приёма пищи, поскольку синтез холестерина наиболее интенсивно происходит в ночное время.

Табл. 8. Дозировка статинов и особенности действия

Название препарата	Особенности действия	Дозы, мг в сутки однократно
Правастатин (липостат)	Улучшает течение ИБС у больных с невысоким содержанием холестерина.	1 10 – 40
Симвастатин (зокор)	Первичная профилактика ИБС симвастатином особенно целесообразна у пациентов с сахарным диабетом.	5 5 – 80
Флувастатин (лескол, лескол форте)	В отличие от ловастатина, симвастатина и аторваста­тина, лескол можно назначать вместе с клопидогрелем (плавиксом).	8 20 – 80
Аторвастатин (липримар)	Аторвастатин и розувастатин – самые эффективные препараты из всей группы. При длительном применении не менее эффек­тивны, чем ангиопластика.	10 – 80

Лечение необходимо начинать с наименьшей дозы, постепенно её увеличи-вая для достижения целевого уровня ХС ЛПНП.

Побочные эффекты.

Пищеварительная система: боль в животе, метеоризм, запоры, тошнота, неприятные ощущения в области печени. У 0,5 – 1,5% больных возможно повышение активности трансаминаз (АСТ и АЛТ). Если уровень хотя бы одного из перечисленных ферментов при двух последовательных измерениях превышает три верхних предела нормальных значений, приём препарата отменяют. При более умеренном повышении активности ферментов достаточно ограничиться снижением дозы препарата. При отмене препарата активность ферментов быстро возвращается к нормальным значениям.

Нервная система: бессонница, головные боли.

Опорно-двигательная система: боль и слабость в мышцах. У 0,1 – 0,5% больных возможно появление признаков миопатии (боль и слабость в мышцах, повышение КФК (креатинфосфокиназы) более чем в 5 раз от верхнего предела нормы). Наиболее опасное осложнение – рабдомиолиз, или распад мышечной ткани, с нарушением работы почек, который сопровождается повышением уровня КФК более чем в 10 раз и потемнением мочи из-за миоглобинурии. При миопатии и рабдомиолизе приём статинов необходимо немедленно прекратить.

Противопоказано назначение статинов при тяжёлых заболеваниях печени, во время беременности и лактации.

Эзетимиб – лекарственное средство, которое нарушает абсорбцию холестерина в кишечнике. Механизм действия точно не установлен. Данный препарат не оказывает влияния на абсорбцию в кишечнике жирорастворимых витаминов. Назначение эзетимиба сопровождается снижением уровня ХС в плазме не более чем на 15 – 20%. Однако совместное назначение со статинами сопровождается существенным повышением эффективности лечения. Результаты клинических исследований показали, что комбинированное лечение симвастатином и эзетимабом (по 10 мг) снижает уровень ХС ЛПНП в значительно большей степени, чем монотерапия симвастатином в дозе 40 мг. Так как эзетемиб можно комбинировать с любым из статинов, его применение особенно показано больным, которые не переносят высокие дозы статинов.

Противопоказания: терапия эзетимибом не рекомендуется детям, а также лицам, принимающим циклоспорин, колестирамин и имеющим повышение активности ферментов печени и КФК.

Никотиновая кислота — гиполипидемический, антиатеросклеротический препарат с комплексным действием на основные звенья атерогенеза. Снижает содержание общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Повышает содержание липопротеидов высокой плотности. В клинической практике для коррекции нарушений липидного обмена применяют как саму никотиновую кислоту (ниацин), так и ее производные (аципимокс) и формы замедленного высвобождения (ниаспан, эндурацин). Формы замедленного высвобождения никотиновой кислоты лучше переносятся, но обладают меньшей гиполипидемической активностью. Никотиновая кислота нормализует все показатели содержания липидов в крови.

Лечение эндурацином начинают с назначения в дозе 500 мг 1 раз в сутки после еды, через 1 неделю переходят на прием эпдурацина 2 раза в сутки, с 3-й недели эндурацин принимают по 500 мг 3 раза в сутки (1500 мг/сут).

Побочные эффекты проявляются покраснением и зудом кожи, чувством жара и приливов, желудочно-кишечным расстройством, артериальной гипотензией, повышением содержания в крови глюкозы, мочевой кислоты и активности печеночных ферментов.

Противопоказано назначение никотиновой кислоты при язвенной болезни, желудочных кровотечениях в анамнезе, сахарном диабете, подагре, тяжелых заболеваниях печени. Никотиновую кислоту не рекомендуется назначать беременным и кормящим женщинам; следует назначать с осторожностью лицам, злоупотребляющим алкоголем, больным с нестабильной стенокардией, острым ИМ, получающим нитраты, антагонисты кальция, ß – адреноблокаторы, статины.

Для минимизации побочных эффектов рекомендуется:

• начинать терапию с малых доз и постепенно увеличивать дозу с 0,25-0,5 до 2-4 граммов с интервалом в одну неделю;

• применять аспирин за 30 мин до приема препарата;

• принимать никотиновую кислоту только во время еды;

• не принимать никотиновую кислоту с горячими напитками, алкоголем;

• начинать терапию с короткодействующих препаратов.

В настоящее время в РФ зарегистрировано соединение, состоящего из никотиновой кислоты 1000 мг и ларопипранта, препарата нивелирующего побочные эффекты никотиновой кислоты.