Тактика при острой артериальной гипертензии

Основное правило оказания неотложной помощи больным с острой артериальной гипернтензией заключается в том, что в большинстве случаев быстрое и значительное снижение АД более опасно, чем его повышение.

Определение степени снижения артериального давления. При проведении экстренной гипотензивной терапии следует иметь в виду три величины артериального давления:

• артериальное давление в момент оказания неотложной помощи;

• привычное, «рабочее» артериальное давление;

• минимально допустимое артериальное давление.

В большинстве случаев при острой артериальной гипертензии достаточно снизить АД до привычных, «рабочих» значений. Для того, чтобы не ухудшить кровоснабжение мозга в результате гипотензивной терапии, нельзя допускать прежде всего чрезмерного снижения диастолического давления. В процессе оказания неотложной помощи, независимо от достигнутого АД, его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в результате гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.

Выбор скорости снижения АД и гипотензивных средств

При острой артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни (ухудшение течения АГ, неосложнённый гипертонический криз) АД следует снижать постепенно, в течение нескольких часов. В подавляющем большинстве таких случаев основные гипотензивные препараты достаточно назначать внутрь или сублингвально, и только по специальным показаниям – парентерально. Поводом для парентерального введения гипотензивных средств может быть предшествующий положительный опыт их применения. Часто парентерально назначают вспомогательные лекарственные средства - спазмолитики (эуфиллин), транквилизаторы (диазепам).

При артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни (при осложнённом гипертоническом кризе), артериальное давление приходится снижать быстро, но не «на игле», а в течение часа. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1–2 ч. Наиболее быстрое снижение АД рекомендуется при отёке лёгких (на 25 % исходного за 5 – 10 мин; оптимальное время достижения целевого уровня САД должно составлять не более 20 мин). Для проведения интенсивной терапии необходимо применять внутривенное капельное введение препаратов с предсказуемым и управляемым гипотензивным эффектом (натрия нитропруссид, нитроглицерин). В менее острых ситуациях достаточно управляемый гипотензивный эффект удаётся получить с помощью внутривенного введения клонидина. Гипотензивное действие пентамина и эналаприлата предсказать или контролировать очень трудно.

При оказании неотложной помощи важен правильный выбор лекарственных средств для гипотензивной терапии. Необходимо учитывать основное и сопутствующие заболевания, предшествующее лечение и реакцию на применение гипотензивных средств в прошлом.

После оказания неотложной помощи для предотвращения ортостатической гипотензии необходимо соблюдать строгий постельный режим по крайней мере в течение 2-3 ч.

Экстренная госпитализация показана во всех случаях, когда не удаётся стабилизировать артериальное давление, и во всех случаях острого повышения АД при состояниях, непосредственно угрожающих жизни (осложнённые гипертонические кризы; острое повышение АД у больных с отёком лёгких, ОКС, геморрагическим инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, острой брадикардией).

Лечение больных с осложненным ГК проводят в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии мозгового инсульта целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. Пациенты с мозговым инсультом, цереброваскулярными болезнями требуют особого подхода, так как избыточное и/или быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде мозгового инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого больного.