• Тормозят превращение Ангиотензина I в Ангиотензин II;

• уменьшают секрецию альдостерона, вазопрессина;

• улучшают органный кровоток, в том числе в почках, усиливают функцию почек;

• увеличивают образование депрессорных простагландинов;

• снижают общее периферическое сопротивление, устраняют застой в малом круге кровообращения, увеличивают сердечный выброс;

• оказывают антиатеросклеротическое действие;

• снижают активность симпатической нервной системы.

Ингибиторы АПФ не нарушают метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты; благоприятно влияют на течение диабетической ретино- и нефропатии. Особенно хорошо совместимы ингибиторы АПФ с диуретиками и антагонистами кальция.

Побочные эффекты.

• Артериальная гипотензия. Чаще развивается после приёма первой дозы («эффект первой дозы»). Особое внимание должно быть уделено пациентам с предшествующей диуретической терапией. Эти пациенты должны тщательно наблюдаться после первого применения иАПФ. Если это возможно, рекомендуется прервать лечение диуретиками, а также нитратами, БКК и др. вазодилататорами перед первым применением иАПФ.

• Кашель развивается у 5 – 10% больных. По способности вызывать кашель ингибиторы АПФ не отличаются. При выраженном кашле возможна замена на БРА.

• Гиперкалиемия. Её развитие связано со снижением секреции альдостерона.

• Ухудшение функции почек. Возможно повышение уровня азотистых шлаков в начале лечения (допустимо повышение креатинина сыворотки в пределах 265 мкмоль/л и калия плазмы до 6 ммоль/л). У большинства больных концентрация креатинина остаётся неизменной или снижается при продолжении лечения. При сохранении повышенного уровня азотистых шлаков и гиперкалиемии показано снижение дозы ингибиторов АПФ в 2 раза с повторным определением их уровня. После отмены препаратов этой группы функция почек практически у всех больных восстанавливается.

• Протеинурия. Ингибиторы АПФ могут вызывать протеинурию, однако её наличие не относят к противопоказаниям для назначения препаратов данной группы.

• Ангионевротический отёк – редкий побочный эффект.

• Другие побочные эффекты: отсутствие или другие нарушения вкуса, особенно у пожилых людей, нейтропения.

Лишь несколько ингибиторов АПФ в настоящее время можно считать препаратами с доказательным действием: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл. Именно этим препаратам следует отдавать предпочтение в клинической практике. Препарат I класса каптоприл незаменим для оказания неотложной медицинской помощи при повышении АД.

Лизиноприл (Диротон)- (10 мг). Способ приёма: внутрь, 1 раз в сутки. Обычно начальная доза составляет 2,5–5 мг, средняя поддерживающая доза — 5–80 мг. Лизиноприл не снижает резко АД при первом приёме.

Эналаприл (ренитек, энап) – (5мг). Способ приёма: внутрь, начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, а у больных с патологией почек или принимающих мочегонные препараты — 2,5 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости и необходимости доза может быть увеличена до 5–40 мг в сутки однократно или в два приема.

Блокаторы ангиотензивных рецепторов (БРА) - лозартан, валсартан, кандесартан.

Препараты данной группы близки по терапевтическим эффектам и показаниям к применению к иАПФ. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II блокируют все гемодинамические эффекты ангиотензина II, в частности, они тормозят высвобождение альдостерона, предупреждают задержку ионов натрия и воды в организме, снижают ОЦК.

Действие БРА при АГ.

Снижение АД происходит за счёт уменьшения ОПСС при отсутствии изменений сердечного выброса и ЧСС. Препараты этой группы можно использовать для вторичной профилактики инсульта и для снижения АД в остром периоде инсульта. Показаны в тех случаях, что и иАПФ, при непереносимости последних (кашель).

Побочные эффекты.

• Частота кашля существенно ниже, чем при приёме иАПФ (не более 1%).

• Ортостатическая артериальная гипотензия (возникает при назначении большой дозы препаратов, особенно у больных, получающих мочегонные).

• Повышение уровня креатинина и калия плазмы крови (при стенозе почечных артерий, ХПН).Необходимо уменьшитьдозу.

• Ангионевротический отёк (крайне риедко).

Очевидное достоинство качественных сартанов – высокая эффективность в сочетании с отличной переносимостью. Особенно хорошо совместимы БРА с диуретиками и антагонистами кальция.

Валсартан (Валз) – (80 мг).

Способ приёма: внутрь по 80 мг 1 раз в сутки; при недостаточной эффективности возможно увеличение дозы до 160 мг или дополнительное назначение другого антигипертензивного препарата (например, диуретика).

Лозартан – (50 мг).

Способ приёма: внутрь, независимо от приёма пищи 1 раз в сутки по 50 мг; при недостаточной эффективности возможно увеличение дозы до максимальной суточной дозы 100 мг.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК).

Блокаторы кальциевых каналов – группа препаратов, основным свойством которых является способность тормозить ток кальция внутрь гладкомышечных клеток через специальные каналы, называемые “медленными кальциевыми каналами”.

Табл. 3. Основные группы блокаторов кальциевых каналов
Группа	I поколение	II поколение	III поколение
Фенилалкиламины	Верапамил	Верапамил SR
Бензодипины	Дилтиазем	Дилтиазем SR
Дигидропиридины	Нифедипин	Нимодипин	Амлодипин
		Фелодипин	Лацидипин
		Исрадипин	Лерканидипин
		Нитрендипин	Никардипин

Поколения блокаторов кальциевых каналов (см. табл.5).

• Поколение I. Препараты этой группы короткого действия, что требует многократного (3-4 раза в сутки) приёма.

• Поколение II. Препараты этой группы длительного действия, их можно назначать 1 – 2 раза в сутки.

• Поколение III. Препараты этой группы наиболее длительного действия, что позволяет получать стойкий эффект при однократном приёме в течение суток.

Действие БКК при АГ.

Уменьшение внутриклеточного содержания ионов Са ведёт к снижению тонуса артерий и артериол (общего периферического сосудистого сопротивления – ОПСС) и АД. Наиболее выражено сосудорасширяющее действие у производных дигидропиридина (нифедипин, фелодипин, амлодипин). Антагонисты кальция неоднородны по своим фармакологическим характеристикам. Имеются значительные различия в способности АК влиять на миокард, сосудистую стенку и проводящую систему сердца. Дигидропиридины оказывают выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферические артерии, не влияют на проводящую систему сердца и практически не вызывают снижения сократительной функции миокарда. Для недигидропиридиновых БКК (верапамил и дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие. Все БКК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшают риск развития мозгового инсульта и являются препаратами первого выбора у пациентов с изолированной систолической АГ.

При лечении АГ предпочтительны пролангированные антагонистов кальция. Все антагонисты кальция хорошо сочетаются с диуретиками и ингибиторами АПФ, а препараты группы дигидропиридина, особенно амлодипин, и с блокаторами ß – адренорецепторов.

Табл. 4. Рекомендации применения антагонистов кальция при АГ

Показания при АГ	Отрицательные свойства	Противопоказания
Пожилой возраст ИСАГ Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Беременность	Короткодействующие дигидропиридины вызывают: Увеличение симпатической стимуля-ции Синдром «обкрадывания» у больных с ИБС	Тахиаритмии Хроническая сердечная недостаточность
Группа верапамила и дилтиазема
Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахикардии	Замедление скорости проведения - брадикардия Отрицательное инотропное действие – резкое снижение сердечного выброса Периферические отёки (за счёт влияния на тонус вен и лимфатических сосудов	АВ-блокада II - III степени ХСН Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Примечание: синдром «обкрадывания» у больных ИБС заключается в расширении здоровых коронарных артерий и уходу крови от ишемизированного участка миокарда в эти сосуды, что приводит к ухудшению питания, развитию инфаркта миокарда.

При приёме БКК может возникать дистония гладкомышечной мускулатуры пищевода и желудка, приводящая к гастроэзофагеальному рефлюксу, а также избыточное расслабление мышц мочевого пузыря с развитием недержания мочи или учащённого мочеиспускания. Верапамил и реже дилтиазем могут вызывать запоры.

БКК более эффективны при первичной профилактике инсульта у больных АГ, чем другие антигипертензивные ЛС.

Амлодипин (10 мг) (норваск – 5 мг) – наиболее эффективный препарат. В отличие от других БКК группы дигидропиридина, амлодипин обладает очень продолжительным (34 – 50 ч) периодом полувыведения, не вызывает активации нейрогормонов (адреналина, норадреналина), рефлекторной тахакардии и обеспечивает контроль АД в течение суток. Снижает вероятность развития инфаркта миокарда и инсульта.

Способ приема: внутрь, начальная доза — 2,5–5 мг 1 раз в сутки, обычная доза — 5 мг в сутки, при необходимости доза может быть постепенно увеличена до максимальной — 10 мг 1 раз в сутки.

Блокаторы ß – адренергических рецепторов (ß – адреноблокаторы).

Фармакологический эффект блокаторов ß – адренорецепторов основан на конкурентной блокаде стимулирующего действия норадреналина и адреналина на ß –рецепторы органов-мишеней.

Классификация блокаторов ß – адренорецепторов.

• Некардиоселективные: пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) - блокируют ß1 и ß2, рецепторы).

• Кардиоселективные ß – адреноблокаторы – избирательно блокируют ß1 – адреноре-цепторы миокарда и почти не оказывают влияние на ß2 – адренорецепторы бронхов: метопролол (беталок – ЗОК, эгилок, эгилок-ретард, корвитол); атенолол; бисопролол (конкор, бисогамма, конкор кор);

• ß – адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами: небиволол (небилет); карведилол (дилатренд).

Действие ß – адреноблокаторов при АГ.

За счёт блокады ß1 – адренорецепторов в сердце они предотвращают кардиотоксическое действие катехоламинов, снижают ЧСС, сократимость миокарда и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение перфузии ишемизированных отделов миокарда при их назначении также обусловлено удлинением диастолы и «обратным коронарным обкрадыванием» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда.

При артериальной гипертензии ß – адреноблокаторы обладают меньшей эффективностью по влиянию на прогноз у больных без ИБС и ХСН, чем антигипертензивные ЛС других классов. Определённых предпочтений при выборе препарата не существует.

Побочные эффекты.

• Сердечно-сосудистая система: брадикардия, АВ – блокады, похолодание конечностей и развитие синдрома Рейно, усиление клинических проявлений облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Эти побочные действия выражены меньше у препаратов с вазодилатирующим действием и селективных ß – адреноблокаторов.

• Нарушение метаболизма углеводов и липидов.

• Дыхательная система. ß – Адреноблокаторы могут приводить к жизнеугрожающей бронхообструкции.

• ЦНС.: слабость, головная боль, нарушение сна, бессонница.

• Сексуальная дисфункция – импотенция.

• Синдром отмены. После резкой отмены ß – адреноблокаторов возможно повышение АД, появление аритмий, ухудшение течения стенокардии в результате повышения чувствительности ß – адренорецепторов к катехоламинам.

При применении селективных ß – адреноблокаторов побочные эффекты возникают существенно реже.

Передозировка ß – адреноблокаторов приводит к артериальной гипотензии, нарастанию симптомов сердечной недостаточности, брадикардии.

Зарегистрированные препараты в России: пропранолол, эсмолол, метопролол.

Атенолол, кардиоселективный ß1 – адреноблокатор пролангированного действия. В подавляющем большинстве случаев он назначается по 25 – 50 мг/сутки в 1-2 приёма.

Конкор кор (2,5 мг) - высокоселективный ß1 – адреноблокатор. Способ приёма: внутрь утром натощак или во время завтрака по 1,25 – 10 мг 1 раз в сутки.

Особое место занимают карведилол и небиволол (небилет).

Карведилол (12,5мг), неселективный ß – адреноблокатор. Оказывает антиангинальное, гипотензивное, антиоксидантное, вазодилатирующее действие (за счёт блокады α – адренорецепторов). Высокоэффективен при сердечной недостаточности. Способ приёма: внутрь по 25–50 мг 1 раз в сутки (начальная доза в первые 2 дня может составлять 12, 5 мг).

Небилет (5 мг) - кардиоселективный ß1 – адреноблокатор. Вызывает дилатацию вен и артерий, т.к. стимулирует синтез эндогенного оксида азота клетками эндотелия, улучшает внутрисердечную и системную гемодинамику. Способ приёма: внутрь, независимо от приёма пищи, Средняя суточная доза — 2,5–5 мг. Принимают 1 раз в сутки в одно и то же время.

Диуретики.

Диуретики, применяемые при АГ.

• тиазидные и тиазидоподобные, подавляющие реабсорбцию в проксимальных канальцах и блокирующие транспорт NaCl в дистальных: гидрохлортиазид (гипотиазид), индапамид (арифон);

• петлевые, действующие на уровне восходященй части петли Генле: фуросемид, этакриновая кислота, диувер.

• антагонисты альдостерона или калийсберегающие: спиронолактон (верошпирон).

Действие диуретиков при АГ:

• усиливают диурез, снижают ОЦК и сердечный выброс;

• уменьшают отёк стенки сосудов и чувствительность к сосудосуживающему действию катехоламинов;

• снижают содержание кальция в клетках артериол.

Для лечения ГБ используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики прекрасно сочетаются с другими гипотензивными средствами (ингибиторами АПФ, блокаторами ß – адренорецепторов, БКК) и значительно потенцируют их действие.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков.

Наиболее тяжёлые побочные эффекты.

• Гипонатриемия и уменьшение объёма внеклеточной жидкости (артериальная гиптензия, вплоть до развития шока, тромбоэмболии, снижение функции почек и печени.

• Cнижение толерантности к глюкозе (возможно развитие новых случаев сахарного диабета).

• Гиперурикемия.

• Увеличение эктопической желудочковой активности (желудочковые аритмии).

Редкие побочные эффекты.

• ЦНС: головокружение, головная боль, парестезии, слабость.

• Пищеварительная система: снижение аппетита, тошнота, рвота, кишечные колики, понос, запор, холецистит, панкреатит.

• Кожа: фотосенсибилизация, сыпь.

• Снижени потенции (чаще, чем при применении других антигипертензивных ЛС).

Большинство побочных эффектов не выражены при назначении диуретиков в малых дозах и отсутствуют у индапамида (арифона).

Арифон ретард применяется внутрь по 1 таблетке (1,5 мг) в сутки, желательно утром. Действующее вещество – индапамид. При лечении больных с артериальной гипертензией увеличение дозы препарата не приводит к увеличению антигипертензивного действия, но усиливает диуретический эффект. В таблетках арифон ретард активное вещество заключено в специальном матриксе-носителе, обеспечивающем постепенное контролируемое высвобождение индапамида в желудочно-кишечном тракте, что обеспечивает надёжный гипотензивный эффект на протяжении суток. Индапамид занимает особое место среди диуретоков. Он не вызывает нарушений электролитного, липидного и углеводного обменов даже у больных сахарным диабетом. Другой отличительной особенностью индопамида является выраженное дилатирующее и протективное влияние на сосуды.

Гипотиазид (25, 100 мг). Способ приёма: внутрь, утром после еды однократно. Обычная начальная суточная доза составляет 12,5 мг. Применяется в виде монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными средствами. Малые дозы гипотиазада (до 25 мг) практически не оказывают побочных эффектов.

Петлевые диуретики показаны при ХПН, ХСН; используются при лечении ГК.

Побочные эффекты петлевых диуретиков.

• Гипонатриемия и уменьшение объёма внеклеточной жидкости (артериальная гиптензия, вплоть до развития шока, тромбоэмболии, снижение функции почек и печени.

• Гипокалиемия.

• Гипомагниемия (аритмии).

• Гипокальциемия(тетания).

• Ототоксичность (шум в ушах, снижение слуха, вплоть до глухоты, системное головокружение, чувство заложенности в ушах). В большинстве случаев снижение слуха обусловлено применением этакриновой кислоты.

• Гиперурикемия

• Гипергликемия (редко возможно развитие сахарного диабета).

• Другие: сыпь, фотосенсибилизация, парестезии, угнетение кроветворения и расстройства со стороны пищеварительной системы.

Фуросемид и другие петлевые диуретики обладают значительно более мощным натрий- и диуретическим эффектом и используются, главным образом, при лечении гипертонических кризов. Антигипертензивное действие петлевых диуретиков менее выражено, чем у тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, т. к. они вызывают более сильный, но кратковременный эффект. Петлевые диуретики назначают при выраженной сердечной недостаточности, при почечной недостаточности.

«Феномен рикошета».

В период действия петлевых диуретиков экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Иными словами, в течение одних суток преходящее повышение экскреции натрия из организма сменяется его задержкой. Это явление получило название «феномена рикошета». Существованием «феномена рикошета» объясняют, почему при приёме 1 раз в день короткодействующие петлевые диуретики (вроде фуросемида) обычно не увеличивают суточной экскреции ионов натрия и не оказывают существенного антигипертензивного эффекта. Петлевые диуретики длительного действия (торасемид – (диувер)), по-видимому, не вызывают эффекта рикошета и потому гораздо эффективнее при лечении АГ, чем фуросемид.

Диувер (торасемид) – петлевый диуретик для лечения артериальной гипертензии (в субдиуретических дозах - 2,5 – 5 мг), отёков (в дозах 10 мг и больше), в том числе при сердечной недостаточности. Выпускается в таблетках по 5 и 10 мг.

Диуретики антагонисты альдостерона показаны при ХСН, перенесённом ИМ; противопоказаны при гиперкалиемии, ХПН. Данные препараты редко используют для монотерапии АГ. Как правило, калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен) назначают в комбинации с тиазидным или петлевым диуретиком с целью предупреждения потери калия.

Блокаторы α – адренорецепторов (фентоламин, празозин, теразозин, доксазозин) снижают общее периферическое сопротивление за счёт блокады α1 – адренорецепторов сосудов.

Основным представителем этой группы является доксазозин. Главным достоинством доксазозина является благоприятное действие на липидный обмен. Он умеренно снижает уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов и повышает уровень холестерина высокой плотности. Кроме того, доксазозин не нарушает обмен углеводов, мочевой кислоты и не ухудшает функцию почек. Однако он значительно повышает частоту развития сердечной недостаточности.

Показания при АГ.

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

• Гиперлипидемия.

Побочные эффекты.

• «Эффект первой дозы».

Противопоказания.

• Ортостатическая гипотензия.

• ХСН.