Медикаментозное лечение аг. Общие положения.

• При АГ I без ФР начать медикаментозное лечение при отсутствии достижения целевого уровня АД через несколько месяцев после начала изменения образа жизни;

• При АГ I и II степени при наличии 1 – 2 ФР начать медикаментозное лечение при отсутствии достижения целевого уровня АД через несколько недель после начала изменения образа жизни;

• В остальных случаях сразу начать медикаментозное лечение при изменении образа жизни.

В настоящее время возможно использовать два подхода к начальному лечению АГ: монотапию и низкодозовое комбинированное лечение для достижения максимального антигипертензивного действия и минимизации нежелательных эффектов.

Лечение гипотензивными средствами начинают с их назначения в средней терапевтической дозе, а при наличии у препарата эффекта первой дозы – с минимальной терапевтической.

Поскольку антигипертензивное действие многих препаратов развивается не сразу и достигает уровня только после 1 – 5 недель регулярного приёма, следует избегать преждевременной смены лекарственного средства или быстрого увеличения дозы.

Недостаточный гипотензивный эффект может быть связан с несоблюдением рекомендованного режима (физические и эмоциональные перегрузки, чрезмерное потребление соли, алкоголя, несистематическое лечение и пр.), неправильным выбором или недостаточной дозой препарата, приёмом других лекарственных средств, наличием у больного вторичной артериальной гипертензии.

При плохой переносимости снижения АД (головокружение, головная боль, ортостатическая артериальная гипотензия, обмороки, утомляемость, слабость, усталость, не объяснимые другими причинами; сердцебиение, аритмии, увеличение ФК стенокардии, ухудшение остроты зрения, нарушение координации движений, шум в ушах; проявление признаков депрессии, тревоги и малых психиатрических жалоб) его снижают в несколько этапов. На каждой ступени АД снижают на 10 – 15 % исходного уровня за 2 – 4 недели с последующим перерывом для привыкания больного к более низким величинам АД. При хорошей переносимости снова увеличивают дозу препаратов. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния, целесообразно вернуться на предыдущий уровеньещё на некоторое время.

При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110 мм рт. ст. и ДАД до 70 мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличивалось пульсовое АД у пожилых больных, что происходит преимущественно за счёт снижения ДАД.

Для длительного приёма необходимо использовать препараты продолжительного действия, обеспечивающие поддержание АД в пределах целевых значений на протяжении 24 ч при однократном назначении. Преимущества таких препаратов: большая приверженность больных к лечению, меньшая изменчивость АД в течение суток, что способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Основные подходы к лечению изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых людей.

• Начальные дозы антигипертензивных ЛС должны быть вдвое меньше, чем у больных молодого и среднего возраста.

• Соблюдение осторожности при повышении доз антигипертензивных ЛС с обязательным измерением АД в положении больного стоя и после приёма пищи.

• Избегать снижения диастолического АД менее 70 мм рт. ст.

Показания к госпитализации.

Плановая госпитализация:

• неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

• трудности в подборе медикаментозного лечения (частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ).

Экстренная госпитализация:

• гипертонический криз, не устранённый на догоспитальном этапе;

• осложнённый гипертонический криз;

• злокачественная АГ.

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных ЛС:

• ингибиторы АПФ;

• БРА;

• БКК;

• ß – адреноблокаторы;

• диуретики.

• В качестве дополнительных классов антигипертензивных ЛС для комбинирован-ного лечения можно использовать α – адреноблокаторы и агонисты имидазолоно-вых рецепторов. Недавно зарегистрирован и разрешён к применению прямой ингибитор ренина алискирен, который оказывает антипротеинурическое действие.

Факторы, влияющие на выбор группы антигипертензивных препаратов:

• наличие у больного определённых ФР, ПОМ, АСК, а также МС, СД;

• сопутствующие заболевания и состояния;

• предыдущие индивидуальные реакции на препараты;

• вероятность взаимодействия с ЛС, которые назначены больному по другим поводам;

• социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

По данным научных исследований, ни один из пяти первых классов антигипертензивных препаратов не имеет значительного преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с другим.

Табл. 2. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных ЛС

Класс препаратов	Противопоказания
	абсолютные	относительные
Тиазидные диуретики	Подагра	МС, НТГ, дислипопротеинемия, беременность
ß – Адреноблокаторы	АВ-блокада II - III степени, бронхиальная астма	Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные больные, ХОБЛ
БКК дигидропириди-новые		Тахиаритмии, ХСН
БКК недигидропири-диновые	АВ-блокада II - III степени, ХСН
Ингибиторы АПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отёк
БРА	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики (антагонисты альдостерона)	Гиперкалиемия, хроническая почечная недостаточность

Ингибиторы АПФ угнетают активность ангиотензинпревращающего фермента, тем самым нарушает образование ангиотензина II, ослабляет его эффекты, что способствует снижению артериального давления.

Классификация ингибиторов АПФ

• Класс I – липофильные лекарства: каптоприл (капотен)

• Класс II – липофильные пролекарства:

II А- препараты с преимущественной почечной элиминацией:

• эналаприл (энап, ренитек);

• периндоприл (престариум).

II В - препараты с двумя основными путями элиминации (посредством почек и печени):

• фозиноприл (моноприл);

• хинаприл (аккупро);

• моэксиприл (моэкс);

• рамиприл (хартил).

• Класс III – гидрофильные лекарства: лизиноприл (диротон, синоприл).

Действие ингибиторов АПФ при АГ: