2.3.2. Нестабильная стенокардия

Характеризуется неблагоприятным прогнозом – высоким риском развития ИМ или внезапной смерти. В эту группу относят стенокардию:

• впервые возникшую (первые 4 недели от момента возникновения первого приступа боли);

• прогрессирующую (учащение приступов или изменение характера «привычных» болей);

• раннюю постинфарктную (от 24 ч. до 1 месяца после ИМ );

• после ангиопластики (от 2 нед. до 6 мес. после процедуры).

2.3.3. Атипичная стенокардия

Выделяют три варинта атипичной стенокардии:

• боли с «атипичной локализацией»;

• «сомнительная стенокардия»;

• «затяжные приступы стенокардии».

Первые два варианта не удается дифференцировать от кардиалгии путем расспроса, последний требует особого внимания врача, так как свидетельствует либо о наличии нестабильной стенокардии, либо о сочетании стенокардии с кардиалгией.

2.3.4. Особенности некоторых форм стенокардии

Вариантная стенокардия (вазоспастическая, Принцметала). В развитии стенокардии Принцметала доказана роль регионарного спазма коронарных артерий, который можно выявить при коронарографии. Спазм коронарной артерии часто наблюдается в области атеросклеротической бляшки. В случаях отсутствия последней можно предположить наличие местного повреждения стенки артерии, способствующего адгезии тромбоцитов и последующему выделению вазоактивных веществ. Приступы боли довольно интенсивные, возникают в покое, ночью. Несмотря на наличие ночных приступов стенокардии, толерантность физических нагрузок нередко остается высокой или оказывается вариабильной, что можно подтвердить с помощью велоэргометрической пробы.

Синдром Х. У больных с синдромом Х отсутствуют ангиографические признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий, не удается доказать наличие спазма.

Доля таких пациентов среди больных стенокардией составляет 10-20%. Полагают, что больные с синдромом Х представляют собой неоднородную группу пациентов, среди которых значительную часть составляют больные с повышенной чувствительностью ЦНС к болевым стимулам, патологией пищевода и, возможно, другими несердечными заболеваниями. Наиболее вероятными причинами стенокардии и ишемии миокарда у больных с синдромом Х считают нарушения на уровне микрососудистого русла или снижение резерва вазодилятации.

Бессимптомная ишемия миокарда Этот вариант ИБС выявляют при мониторировании ЭКГ. При 24-часовом мониторировании у 1/3 больных стенокардией обнаруживают эпизоды смещения ST, не сопровождающиеся стенокардией. Выделяют два типа бессимптомной ишемии миокарда: I – приступы стенокардии вообще отсутствуют, II – эпизоды смещения сегмента ST периодически сопровождаются стенокардией, иногда возникают бессимптомно. Причиной бессимптомной ишемии миокарда является преходящее нарушение коронарного кровотока, которое в ряде случаев может быть связано со спазмом коронарной артерии или образованием нестойкого пристеночного тромба.

2.3.5. Дополнительные методы исследования

Лабораторные методы исследования носят вспомогательный характер.

Инструментальные методы исследования:

1. ЭКГ:

• при стабильной стенокардии в типичных случаях – снижение сегмента ST и амплитуды зубца Т (в момент приступа);

• при прогрессирующей стенокардии – снижение сегмента ST и зубца Т (при повторных исследованиях ЭКГ);

• при вазоспастической стенокардии - подъем сегмента ST.

2. Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) - выявление характерных изменений при физических и эмоциональных напряжениях, времени ишемии миокарда в течение суток.

3. Проведение нагрузочных тестов (велоэргометрия, тредмил-тест) при стабильной стенокардии - толерантность к физической нагрузке и класс стенокардии.

4. Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС) – выявление нарушения коронарного кровотока.

5. Эхо-КГ: некоторое увеличение конечного систолического и диастолического размеров левого желудочка, зоны гипокинезии, акинезии и дискинезии во время приступов стенокардии или постоянно.

6. Стресс-Эхо-КГ позволяет выявить локальные изменения сократимости миокарда в условиях фармакологической тахикардии, участки гибернированного миокарда.

7. Изотопная сцинтиграфия: очаги нарушения накопления изотопа таллия сразу после физической нагрузки (ишемия, нарушения метаболизма в миокарде).

8. Коронарная ангиография – для оценки морфологических изменений коронарного русла и определения показаний к оперативному лечению.