Препараты для лечения хсн

Основные (их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает)	Дополнительные (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения)	Вспомогательные (влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой)
1. ингибиторы АПФ	1. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II	1. периферические вазодилататоры
2. диуретики	2. ингибиторы вазопептидаз	2. блокаторы медленных кальциевых каналов
3 гликозиды		3. антиаритмики
4. блокаторы -адренергических рецепторов		4. аспирин
5. антагонисты альдостерона		5. антикоагулянты
		6. негликозидные инотропные средства
		7. стероиды
		8. статины
		9. цитопротекторы

3. Нарушения сердечного ритма

3.1. Экстрасистолия (см. тема 15, раздел 3.1)

3.2. Пароксизмальная тахикардия (см. тема 15, раздел 3.2)

3.3. Мерцание (трепетание) предсердий (см. тема 15, раздел 3.3)

3.4. Мерцание (трепетание) желудочков (см. тема 15, раздел 3.3)

4. Синдром нарушения проводимости (см. Тема 15, раздел 4)

4. Острая коронарная недостаточность

(острый коронарный синдром)

Коронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Основные проявления обострения ИБС – нестабильная стенокардия, ИМ без з. Q и ИМ с з. Q. Клинические проявления и ЭКГ- признаки этих состояний на начальном этапе могут быть весьма схожими. Например, болевой синдром не только при ИМ, но и при нестабильной стенокардии может быть затяжным (более 30 мин.). При этом изменения ЭКГ, характерные для ИМ с з. Q и повышение содержания кардиоспецифических ферментов крови могут появиться и позднее.

Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза, - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ - признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или прехо­дящие депрессии ST. инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфос-фокиназы МВ-КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

Поэтому на раннем этапе заболевания, когда диагноз еще не ясен, принято обозначать коронарный характер заболевания термином «острый коронарный синдром» (ОКС).

ОКС – спектр клинических вариантов обострения ИБС (нестабильная стенокардия, ИМ без формирования и с формированием патологического з. Q на ЭКГ), отличительной характеристикой которых является внезапно развивающаяся угроза смерти.

Таким образом, выделяют ОКС:

• с подъемом сегмента ST (в основном ассоциируется с острым ИМ);

• без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, Q-необразующий ИМ).

Кроме характера болей принимают во внимание имевшиеся в прошлом коронарный нарушения и особенно наличие факторов риска.

Через несколько часов (иногда через сутки или более) при динамическом наблюдении за ЭКГ и кардиоспецифическими маркерами (ферменты крови, особенно тропонины и миоглобин) диагноз уточняется:

1. появление патологического з. Q, подъем ST – крупноочаговый ИМ;

2. отсутствие изменений (п. 1) и повышение МВ-КФК, тропонинов (более 2-х норм) – ИМ без з.Q;

3. отсутствие изменений (п.1, п.2) – нестабильная стенокардия.

Необходимо учитывать, что боли в грудной клетке могут быть связаны не только с коронарными нарушениями, но и с нервно-мышечными поражениями сердца. При этом у больных могут быть изменения ЭКГ, связанные с предшествовавшим поражением сердца.