3. Пальпация области сердца

3.1. Верхушечный толчок:

Локализация. В норме располагается в V межреберье на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Причины смещения:

I. Экстракардиальные:

• Смещение вверх наблюдается при высоком стоянии диафрагмы в результате значительного метеоризма, асцита, а также вследствие беременности последних месяцев.

• Смещение вниз встречается при эмфиземе легких (опущение диафрагмы), причем толчок одновременно и ослаблен.

• Смещение в сторону:

1. смещение влево - перемещение всего сердца влево (оттеснение его значительным правосторонним плевральным выпотом, реже — гидротораксом, пневмотораксом, гидропневмотораксом); левосторонние плевроперикардиальные сращения, сморщивание или ателектазы левого легкого;

2. смещение верхушечного толчка вправо – в ана­логичных случаях, указанных выше, но противоположной локализации.

II. Кардиальные:

• Гипертрофия левого желудочка (смещается влево) – артериальная гипертензия. Степень этого смещения при гипертрофии левого желудочка, не сопровождающейся расширением его полости, обычно незначительна.

• Дилатация полости левого желудочка (смещение влево и вниз) – аневризма сердца, застойная сердечная недостаточность.

• Одновременная гипертрофия и дилатация левого желудочка (значительное смещение влево и вниз, достигающее аксиллярных линий и спускающееся до уровня VII межреберья) - аортальная недостаточность.

• Значительное увеличение правого желудочка (левый желудочек оттесняется влево, смещение незначительное) – хроническое легочное сердце.

• Увеличение всего сердца (смещается влево и вниз) – дилатационная кардиомиопатия.

Характер (положительный или отрицательный) – диагностическое значение см. в разделе «Осмотр области сердца».

При диастолическом толчке ощущается легкий удар в области верхушки сердца, совпадающей не с систолой, а с диастолой. Он бывает сравнительно редко при значительном понижении тонуса сердечной мышцы при миокардитах. Его появление в таких случаях является неблагоприятным прогностическим признаком, а механизм возникновения во многом напоминает патологическое усиление III тона сердца (см. ниже).

Ширина (площадь) у здорового человека составляет 1—2 см².

1. Распространенный (разлитой) верхушечный толчок наблюдается при близком прилегании к передней грудной стенке:

• гипертрофия и дилатация правого или левого желудочка,

• опухоли заднего средостения.

2. Ограниченный (локализованный).

3. Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при толстой грудной стенке, узких межреберьях, низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких.

Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца:

• высокий (большой сердечный выброс, гипертрофия левого желудочка);

• низкий (малый сердечный выброс, слабость миокарда различного происхождения).

Силу верхушечного толчка определяют по удару, который воспринимают кончики пальцев пальпирующей руки. Причины изменения силы:

I. Экстракардиальные:

1. усиление:

• сморщивание края левого легкого;

• тонкая грудная стенка;

• опухоли в заднем средостении;

2. ослабление:

• толстая грудная стенка (ожирение, отеки);

• эмфизема легких.

II. Кардиальные:

1. усиление:

• гипертрофия левого желудочка (артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия);

• повышенный сердечный выброс (тиреотоксикоз, неврозы);

2. ослабление:

• сердечная недостаточность (острая и хроническая);

• малое кровенаполнение левого желудочка (митральный стеноз);

• скопление в полости сердечной сумки жидкости (выпотной перикардит) или воздуха (крайне редко).

Резистентность – пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы:

1. увеличена (гипертрофия миокарда левого желудочка);

2. ослаблена (миокардиты, дистрофические изменения миокарда).

Форма:

1. приподнимающий (куполообразный) – выраженная гипертрофия левого желудочка и большой сердечный выброс (аортальная недостаточность);

2. не приподнимающий.

Смещаемость: в норме в положении на левом боку смещается влево на 3 – 4 см, на правом боку – вправо на 1,5 – 2 см. Возможны изменения:

1. отсутствие смещаемости (спайки между перикардом и прилегающими к нему органами);

2. увеличение смещаемости (у астеников, при резком похудании).