- •Краткое руководство
- •К практическим занятиям
- •По пропедевтике внутренних болезней
- •(Часть 1)
- •1.1Оглавление
- •1. Вопросы терминологии
- •2. Цели расспроса
- •3. Структура расспроса
- •3.1. Общие сведения о больном
- •3.2. Жалобы
- •3.3. История настоящего заболевания
- •3.4. История жизни
- •2. Наружное исследование
- •1. Диагностическое значение наружного исследования
- •1.1. Общий осмотр
- •1.2. Исследование кожи и видимых слизистых
- •1.3. Исследование подкожной клетчатки
- •1.4. Исследование лимфоузлов
- •1.5. Исследование мышц
- •1.6. Исследование костей
- •1.7. Исследование суставов
- •1.8. Исследование позвоночника
- •1. Расспрос больного
- •1.1. Основные жалобы
- •1.1.1. Кашель
- •1.1.2. Мокрота
- •1.1.3. Кровохаркание
- •1.1.4. Боли
- •1.1.5. Одышка
- •1.2. Жалобы общего характера:
- •1.3. Особенности анамнеза
- •2. Клиническое исследование
- •2.1. Наружное исследование
- •2.2. Система дыхания
- •2.2.1. Верхние дыхательные пути
- •2.2.2. Осмотр грудной клетки
- •Урежение дыхания (bradipnoe):
- •2.2.3. Пальпация грудной клетки
- •Общие сведения о перкуссии
- •1.1. Классификация перкуссии
- •1.2. Свойства перкуторного звука
- •1.3. Изменение перкуторного звука у здорового человека
- •1.4. Изменение воздушности легких
- •1.5. Диагностическое значение изменений перкуторного звука
- •1.6. Данные топографической перкуссии у здоровых
- •Положение нижних границ легкого у нормостеника
- •1.7. Диагностическое значение изменений, выявляемых
- •1. Общие сведения об аускультации легких
- •1.1. Везикулярное дыхание
- •1.1.1. Изменения везикулярного дыхания у здорового человека
- •1.1.2. Количественные изменения везикулярного дыхания
- •1.1.2. Качественные изменения везикулярного дыхания
- •1.2. Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное)
- •1.2.1. Патологическое бронхиальное дыхание
- •1.3. Побочные дыхательные шумы
- •1.3.1. Хрипы
- •1.3.2. Крепитация
- •Шум трения плевры
- •1.3.4. Характеристика побочных дыхательных шумов
- •Характеристика и диагностическое значение побочных дыхательных шумов
- •1.3.5. Добавочные акустические феномены
- •2. Клиническая оценка данных аускультации
- •2.1. Различия побочных дыхательных шумов
- •Дифференциально-диагностические критерии побочных дыхательных шумов
- •3. Бронхофония
- •1. Общий анализ мокроты
- •1.1. Микроскопическое исследование
- •1.2. Бактериоскопическое исследование мокроты
- •2. Исследование лаважной жидкости
- •3. Исследование плеврального содержимого
- •4. Исследование функции внешнего дыхания
- •4.1. Спирометрия и спирография
- •4.2. Пневмотахометрия и пневмотахография Регистрируют:
- •4.3. Пикфлуорометрия
- •7. Основные клинические синдромы в пульмонологии
- •Синдром бронхиального раздражения
- •1.1. Клиническая картина
- •1.2. Параклинические данные
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости
- •2.1. Клиническая картина
- •2.2. Параклинические данные
- •3. Синдром обтурационного ателектаза (полного и неполного)
- •3.1. Клиническая картина
- •3.1.1. Неполный обтурационный ателектаз
- •3.1.2. Полный обтурационный ателектаз
- •3.2. Параклинические данные
- •4. Синдром уплотнения легочной ткани (долевого и очагового)
- •4.1. Клиническая картина
- •4.2. Параклинические данные
- •5. Синдром повышенной воздушности легочной ткани
- •5.1. Клиническая картина
- •6А) жидкая, отходит легко (до 200 мл и более в сутки, может отходить только в определенном положении за счет вытекания содержимого из полости в бронх);
- •7Б) вязкая, отходит в небольшом количестве (в определенном положении);
- •8В) зловонная.
- •6.1.3. Пустая полость
- •6.2. Параклинические данные
- •7. Синдром раздражения плевры
- •7.1. Клиническая картина
- •7.2. Параклинические данные
- •8. Синдром фиброторакса
- •8.1. Клиническая картина
- •8.2. Параклинические данные
- •9. Синдром скопления воздуха в плевральной полости
- •9.1. Клиническая картина
- •9.2. Параклинические данные
- •10. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •10.1. Клиническая картина
- •10.2. Параклинические данные
- •11. Синдром компрессионного ателектаза
- •11.1. Клиническая картина
- •11.2. Параклинические данные
- •12. Синдром недостаточности функции внешнего дыхания
- •12.1. Классификация дыхательной недостаточности (дн)
- •12.2. Клиническая картина
- •12.3. Параклинические данные
- •12.4. Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •1. Острый бронхит (об)
- •1.1. Этиопатогенез
- •1.4. Параклинические данные
- •1.5. Осложнения
- •1.6. Современные принципы лечения
- •2. Хронический бронхит (хб)
- •2.1. Этиопатогенез
- •2.2. Классификация хб (н.Р. Палеев, в.А. Ильченко, л.Н. Царькова, 1990, 1991)
- •Степени тяжести хронической дыхательной недостаточности:
- •2.3. Клиническая картина
- •2.4.1. Хронический необструктивный бронхит
- •2.4.2. Хронический обструктивный бронхит
- •3. Эмфизема легких
- •3.1. Этиопатогенез
- •3.2. Клиническая картина
- •4. Бронхиальная астма (ба)
- •4.1. Этиопатогенез
- •4.2. Классификация ба
- •4.3. Клиническая картина
- •4.4. Параклинические данные
- •4.5. Осложнения
- •4.6. Принципы лечения
- •5. Хроническая обструктивная болезнь легких
- •5.1. Этиопатогенез
- •5.2. Классификация хобл
- •5.3. Клиническая картина
- •5.4. Параклинические данные
- •6.2. Классификация бэб
- •6.3. Клиническая картина
- •6.4. Параклинические данные
- •6.5. Осложнения
- •6.6. Современные принципы лечения
- •Пневмонии
- •1.1. Классификация пневмоний
- •1.2. Патогенез
- •1.3. Крупозная пневмония
- •1.3.1. Этиология и патогенез
- •1.3.2. Патологоанатомическая картина
- •1.3.3. Особенности анамнеза
- •1.3.4. Клиническая картина
- •1.3.5. Изменения со стороны других органов и систем
- •1.3.6. Параклинические данные
- •1.3.7. Осложнения
- •1.3.8. Современные принципы лечения
- •1.4. Очаговая пневмония (pn. Focalis)
- •1.4.1. Этиопатогенез
- •1.4.2. Клиническая картина
- •1.4.3. Параклинические данные
- •1.4.4. Осложнения
- •1.4.5. Лечение
- •2. Абсцесс легкого
- •2.1. Этиопатогенез
- •2.2. Классификация абсцесса легкого
- •2.3. Особенности анамнеза
- •2.5. Клиническая картина
- •2.5. Осложнения
- •2.6.Современные принципы лечения
- •1. Плевриты
- •1.1. Этиопатогенез
- •1.2. Классификация плевритов
- •1.3. Клиническая картина
- •Параклинические методы исследования
- •Осложнения
- •Современные принципы лечения
- •2. Рак легкого
- •2.1. Этиопатогенез
- •2.2. Классификация
- •2.3. Клиническая картина
- •2.4. Параклинические методы исследования
- •2.5. Течение
- •2.6. Осложнения
- •2.7. Современные принципы лечения
- •1. Жалобы
- •1.1. Боль в груди
- •Внесердечные боли в области сердца
- •1.2. Сердцебиение и перебои в работе сердца
- •1.3. Одышка
- •1.4. Кашель и кровохаркание
- •1.5. Отеки
- •1.6. Синкопе (обморок)
- •1.7. Прочие жалобы
- •3. Наружное исследование
- •4. Исследование периферических артерий
- •4.1. Осмотр
- •4.2. Свойства пульса на лучевой артерии
- •5. Артериальное давление (ад)
- •Классификация уровней ад
- •1. Топографическая анатомия сердца
- •2. Осмотр области сердца
- •Асимметричные выпячивания грудной стенки в области сердца:
- •Видимая пульсация в области сердца:
- •3. Пальпация области сердца
- •3.1. Верхушечный толчок:
- •3.2. Другие виды пульсации
- •4. Перкуссия области сердца
- •4.1. Границы относительной сердечной тупости
- •4.2. Границы абсолютной сердечной тупости
- •4.3. Сосудистый пучок
- •4.4. Диагностическое значение перкуссии области сердца
- •Причины и диагностическое значение изменений границ сердца
- •1. Основные теоретические сведения
- •1.1. Фазовая структура сердечного цикла
- •1.2. Компоненты тонов сердца
- •1.3. Места проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку
- •2. Тоны сердца
- •2.1. Факторы, влияющие на громкость тонов
- •2.2. Характеристика нормальных тонов сердца
- •2.3. Изменения тонов сердца
- •2.3.1. Изменение громкости основных тонов
- •Усиление I тона
- •Ослабление II тона
- •Усиление (акцент) II тона
- •2.3.2. Расщепление (раздвоение) основных тонов
- •Расщепление (раздвоение) I тона
- •Расщепление (раздвоение) II тона
- •2.3.3. Появление дополнительных тонов
- •Суммационный галоп
- •Тон (щелчок) открытия митрального клапана
- •Дополнительный систолический тон (щелчок)
- •Перикард-тон
- •3.2. Классификация шумов
- •3.3. Особенности аускультации при выслушивании шумов
- •3.4. Диагностическое значение шумов
- •3.5. Свойства функциональных шумов
- •3.6. Экстракардиальные шумы
- •14. Электрокардиография. Нормальная экг. Признаки гипертрофии отделов сердца
- •Функции сердца
- •1.2. Строение проводящей системы сердца
- •Регистрация экг
- •Регистрация калибровочного милливольта
- •Отведения экг
- •Запись экг
- •2. Нормальная экг
- •2.1. Элементы экг
- •2.2. Анализ экг
- •Общая схема расшифровки экг
- •Электрокардиографическое заключение
- •2.2.1. Определение источника возбуждения
- •2.2.2. Определение положения электрической оси Визуальное определение
- •Определение по таблицам (по р. Я. Письменному)
- •3. Экг при гипертрофиях предсердий и желудочков
- •3.1. Гипертрофия левого предсердия Признаки:
- •3.2. Гипертрофия правого предсердия Признаки:
- •3.3. Гипертрофия левого желудочка Признаки:
- •3.4. Гипертрофия правого желудочка Признаки:
- •15. Нарушения ритма и проводимости. Клинические и электрокардиографические аспекты.
- •Общие сведения
- •1.1. Понятие аритмии
- •1.2. Классификация аритмий сердца
- •I. Нарушение образования импульса:
- •II. Нарушения проводимости:
- •III. Комбинированные нарушения ритма:
- •Номотопные аритмии
- •2.1. Синусовая тахикардия
- •2.2. Синусовая брадикардия
- •2.3. Синусовая аритмия
- •3. Эктопические циклы и ритмы, преимущественно
- •3.1. Экстрасистолия
- •3.1.1. Классификация и терминология
- •3.1.2. Основные экг- признаки
- •Система градации жэс при им (b. Lown, m. Wolf, 1971)
- •3.1.3. Клиническая картина
- •3.2. Пароксизмальная тахикардия
- •3.2.1.1. Основные экг- признаки:
- •3.2.1.2. Клиническая картина
- •3.2.2. Желудочковая пт (жпт)
- •3.2.2.1. Основные экг- признаки:
- •3.2.2.2. Клиническая картина
- •3.3. Мерцание - трепетание предсердий
- •Этиология.
- •3.3.1. Классификация и терминология
- •3.3.2. Основные экг- признаки:
- •3.3.3. Клиническая картина Мерцание предсердий
- •Трепетание предсердий
- •3.4. Мерцание и трепетание желудочков
- •3.4.1. Основные экг- признаки:
- •3.4.2. Клиническая картина
- •4. Нарушения проводимости (блокады)
- •4.2. Блокады ножек пучка Гиса
- •4.2.1. Блокада правой ножки пучка Гиса
- •4.2.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
- •16. Электрокардиограмма при ибс
- •1.1. Ишемия миокарда
- •1.2. Ишемическое повреждение миокарда
- •Некроз миокарда
- •2. Классификация им
- •1. По глубине:
- •2. По кратности:
- •3.1. Им без зубца q
- •4. Экг по стадиям им
- •4.1. Острая стадия им
- •4.2. Подострая стадия им
- •4.3. Рубцовая стадия им
- •5. Экг при им различной локализации
- •Изменения экг при остром им различной локализации
- •Топическая экг- диагностика им
- •6. Аневризма сердца
- •7. Приступ стенокардии
- •8. Хроническая ибс
- •17. Основные синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •1. Недостаточность кровообращения
- •1.1. Классификация недостаточности кровообращения
- •1.2. Острая недостаточность кровообращения
- •1.2.1. Синдромы острой сосудистой недостаточности
- •1.2.2. Острая сердечная недостаточность
- •2. Хроническая сердечная недостаточность (хсн)
- •2.1. Этиопатогенез
- •2.2. Классификация хсн (см. Табл. 17.1)
- •2.3. Клиническая картина
- •2.4. Данные дополнительных методов исследования
- •Критерии, используемые при определении диагноза хсн
- •Чувствительность, специфичность и предсказующее значение основных клинических симптомов при хсн
- •2.5. Современные принципы лечения
- •Препараты для лечения хсн
- •3. Нарушения сердечного ритма
- •Синдром нарушения проводимости (см. Тема 15, раздел 4)
- •Острая коронарная недостаточность
- •Синдром хронического легочного сердца (хлс)
- •6.1. Этиопатогенез
- •6.2. Клиническая картина
- •6.3. Дополнительные методы диагностики
- •18. Гипертоническая болезнь. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1. Определение и классификация уровней ад
- •3. Стратификация риска определения прогноза
- •4. Стадии аг
- •5. Классификация аг по этиологии
- •5.1. Классификация вторичной аг по этиологическому признаку
- •6. Классификация аг по клиническому течению
- •7. Диагностика аг
- •7.1. Измерение ад на дому
- •7.2. Суточное амбулаторное мониторирование ад (смад)
- •7.3. Порядок обследования
- •7.3.1. Первый этап обследования
- •7.3.2. Второй этап обследования
- •7.3.3. Примеры диагностических заключений
- •8. Общие принципы терапии
- •8.1. Цели терапии
- •8.2. Общие принципы ведения больных
- •8.3. Мероприятия по изменению образа жизни
- •8.4. Принципы лекарственной терапии
- •19. АТеРосклероз. Ибс. Стенокардия. Инфаркт миокарда
- •Атеросклероз
- •1.1. Этиопатогенез
- •Содержание холестерина и триглицеридов в крови
- •1.2. Классификация гиперлипопротеидемий (глп)
- •Типы глп и распространенность ас при них (d.S. Fredrichson)
- •1.3. Морфология атеросклеротической бляшки
- •1.4. Клиническая картина
- •1.5. Дополнительные методы диагностики
- •1.6. Современные принципы лечения
- •Ишемическая болезнь сердца (ибс)
- •2.1. Этиопатогенез
- •2.2. Клинические формы ибс
- •2.3. Стенокардия
- •2.3.1. Классификация
- •Классификация стабильной стенокардии (Канадское общество кардиологов, 1976)
- •2.3.2. Нестабильная стенокардия
- •2.3.3. Атипичная стенокардия
- •2.3.4. Особенности некоторых форм стенокардии
- •2.3.5. Дополнительные методы исследования
- •2.3.6. Современные принципы лечения:
- •2.4. Инфаркт миокарда (им)
- •2.4.1. Классификация им
- •2.4.2. Основные методы диагностики
- •2.4.3. Дополнительные методы диагностики
- •2.4.4. Ранние осложнения им
- •2.4.5. Поздние осложнения им
- •20. Расспрос и осмотр больных с пороками сердца
- •1. Стеноз митрального клапана
- •1.1. Этиология и гемодинамика
- •1.2. Клиническая картина
- •1.3. Параклинические данные
- •2. Недостаточность митрального клапана
- •2.1. Этиология и гемодинамика
- •2.2. Клиническая картина
- •2.3. Параклинические данные
- •2.4. Осложнения митральных пороков:
- •3. Стеноз устья аорты
- •2.1. Этиология и гемодинамика
- •3.2. Клиническая картина
- •3.3. Параклинические данные
- •4. Недостаточность клапана аорты
- •4.1. Этиология и гемодинамика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.3. Параклинические данные
- •5. Недостаточность трехстворчатого клапана
- •5.1. Этиология и гемодинамика
- •5.2. Клиническая картина
- •5.3. Параклинические данные
1.4.2. Клиническая картина
Клиническая картина складывается из синдромов:
уплотнения легочной ткани;
дыхательной недостаточности;
инфекционно-токсического.
Жалобы: кашель вначале сухой, затем влажный, отделение мокроты слизистого, слизисто-гнойного характера, одышка, лихорадка неправильного типа.
Объективные признаки зависят от распространенности и расположения (поверхностного или глубокого) воспалительных изменений в легких. Небольшие очаги воспаления не сопровождаются ни изменением голосового дрожания, ни отчетливым изменением перкуторного звука.
Синдром уплотнения легочной ткани. Отставание в акте дыхания грудной клетки на стороне поражения и ограничение подвижности нижнего края легкого выявляются лишь у 1/3 больных. Укорочение перкуторного звука отмечается у большинства больных. Наиболее постоянными симптомами являются: жесткое дыхание над пораженным участком, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы на ограниченном участке поражения; в сочетании с влажными хрипами возникают сухие хрипы (одновременное поражение бронхиального дерева). Бронхофония, как правило, усилена.
Синдром дыхательной недостаточности – отмечается сравнительно редко, в основном у пожилых пациентов. Одышка смешанного характера. Умеренный цианоз.
Инфекционно-токсический синдром. Бледность кожных покровов, иногда гиперемия щек. Субфебрильная или умеренно высокая лихорадка. Общая слабость, недомогание.
1.4.3. Параклинические данные
ОАК: число лейкоцитов, как правило, нормальное, может быть умеренный сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. При пневмониях вирусной этиологии может быть лейкопения.
Мокрота: слизисто-гнойная, содержит лейкоциты, макрофаги, клетки цилиндрического эпителия и бактерии.
Рентгенография легких характеризуется пестротой изменений: дольковая инфильтрация чередуется с участками непораженной или компенсаторно вздутой легочной ткани. При небольших размерах очага воспаления рентгенологические признаки пневмонии отсутствуют.
1.4.4. Осложнения
См. раздел 1.3.7.
1.4.5. Лечение
См. раздел 1.3.8.
2. Абсцесс легкого
Абсцесс легкого (abscessus pulmonis) — тяжелое неспецифическое воспалительное заболевание легких, сопровождающееся гнойным расплавлением пневмонического инфильтрата с образованием одной или нескольких отграниченных полостей в результате воздействия высоковирулентной бактериальной флоры.
При попадании в легкие анаэробной инфекции развивается еще более тяжелая патология - гангрена легкого (gangraena pulmonis), сопровождающаяся гнилостным распадом легочной ткани, не склонная к отграничению и угрожающая жизни больного.
В настоящее время абсцесс и гангрена легких объединяются в группу заболеваний под общим названием «инфекционная деструкция легких», или «деструктивные пневмониты».
2.1. Этиопатогенез
Этиология. Наиболее частыми возбудителями абсцесса легкого являются:
неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Источник – полость рта. Путь заражения – аспирационный.
факультативные анаэробы: Clebsiella pneumoniae, Protey.
грамотрицательные аэробные бактерии (синегнойная палочка).
золотистый гемолитический стафилококк.
вирусная инфекция (сопутствующий фактор, ослабляющий иммунитет).
простейшие (амебы), грибы (актиномицеты).
Патогенез. Существуют 4 основных механизма проникновения патогенного возбудителя в дыхательные пути:
Бронхогенный (трансбронхиальный) - наиболее важный. Продвижение микробов по воздухоносным путям осуществляется:
ингаляционным (аэрогенным) путем (с потоком вдыхаемого воздуха);
аспирационным путем (попадание в воздухоносные пути инфицированного содержимого из полости рта, носоглотки, желудочно-кишечного тракта). Играет наибольшую роль в патогенезе абсцессов легкого.
Небронхогенные абсцессы встречаются реже, носят, как правило, вторичный характер, являясь проявлением или осложнением других инфекционных процессов.
Гематогенный путь - проявление септикопиемии, попадания в легочный кровоток инфицированных тромбов из венозной системы (тромбофлебиты). Для гематогенных абсцессов характерны множественность и двусторонность поражения легких.
Травмы грудной клетки, проникающие ранения легких.
Непосредственное распространение гнойно-деструктивного воспалительного процесса из соседних органов и тканей на легкие (per continuitatem) - наблюдается сравнительно реже.
Для реализации инфекционно-некротического процесса необходимо воздействие дополнительных факторов, подавляющих систему противоинфекционной защиты организма (хронический алкоголизм, облучение, тяжелые истощающие заболевания, сахарный диабет, патология иммунной системы и др.).
Патологический процесс начинается с массивной воспалительной инфильтрации легочной ткани. На этом этапе морфологический субстрат трудно отличить от обычной пневмонии. Далее развивается тромбоз ветвей легочной артерии в зоне патологического процесса ишемия некроз и распад легочной ткани с формированием полости, заполненной гноем (обладает протеолитическими свойствами) прорывается в бронх выходит наружу через дыхательные пути с кашлем.