- •Краткое руководство
- •К практическим занятиям
- •По пропедевтике внутренних болезней
- •(Часть 1)
- •1.1Оглавление
- •1. Вопросы терминологии
- •2. Цели расспроса
- •3. Структура расспроса
- •3.1. Общие сведения о больном
- •3.2. Жалобы
- •3.3. История настоящего заболевания
- •3.4. История жизни
- •2. Наружное исследование
- •1. Диагностическое значение наружного исследования
- •1.1. Общий осмотр
- •1.2. Исследование кожи и видимых слизистых
- •1.3. Исследование подкожной клетчатки
- •1.4. Исследование лимфоузлов
- •1.5. Исследование мышц
- •1.6. Исследование костей
- •1.7. Исследование суставов
- •1.8. Исследование позвоночника
- •1. Расспрос больного
- •1.1. Основные жалобы
- •1.1.1. Кашель
- •1.1.2. Мокрота
- •1.1.3. Кровохаркание
- •1.1.4. Боли
- •1.1.5. Одышка
- •1.2. Жалобы общего характера:
- •1.3. Особенности анамнеза
- •2. Клиническое исследование
- •2.1. Наружное исследование
- •2.2. Система дыхания
- •2.2.1. Верхние дыхательные пути
- •2.2.2. Осмотр грудной клетки
- •Урежение дыхания (bradipnoe):
- •2.2.3. Пальпация грудной клетки
- •Общие сведения о перкуссии
- •1.1. Классификация перкуссии
- •1.2. Свойства перкуторного звука
- •1.3. Изменение перкуторного звука у здорового человека
- •1.4. Изменение воздушности легких
- •1.5. Диагностическое значение изменений перкуторного звука
- •1.6. Данные топографической перкуссии у здоровых
- •Положение нижних границ легкого у нормостеника
- •1.7. Диагностическое значение изменений, выявляемых
- •1. Общие сведения об аускультации легких
- •1.1. Везикулярное дыхание
- •1.1.1. Изменения везикулярного дыхания у здорового человека
- •1.1.2. Количественные изменения везикулярного дыхания
- •1.1.2. Качественные изменения везикулярного дыхания
- •1.2. Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное)
- •1.2.1. Патологическое бронхиальное дыхание
- •1.3. Побочные дыхательные шумы
- •1.3.1. Хрипы
- •1.3.2. Крепитация
- •Шум трения плевры
- •1.3.4. Характеристика побочных дыхательных шумов
- •Характеристика и диагностическое значение побочных дыхательных шумов
- •1.3.5. Добавочные акустические феномены
- •2. Клиническая оценка данных аускультации
- •2.1. Различия побочных дыхательных шумов
- •Дифференциально-диагностические критерии побочных дыхательных шумов
- •3. Бронхофония
- •1. Общий анализ мокроты
- •1.1. Микроскопическое исследование
- •1.2. Бактериоскопическое исследование мокроты
- •2. Исследование лаважной жидкости
- •3. Исследование плеврального содержимого
- •4. Исследование функции внешнего дыхания
- •4.1. Спирометрия и спирография
- •4.2. Пневмотахометрия и пневмотахография Регистрируют:
- •4.3. Пикфлуорометрия
- •7. Основные клинические синдромы в пульмонологии
- •Синдром бронхиального раздражения
- •1.1. Клиническая картина
- •1.2. Параклинические данные
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости
- •2.1. Клиническая картина
- •2.2. Параклинические данные
- •3. Синдром обтурационного ателектаза (полного и неполного)
- •3.1. Клиническая картина
- •3.1.1. Неполный обтурационный ателектаз
- •3.1.2. Полный обтурационный ателектаз
- •3.2. Параклинические данные
- •4. Синдром уплотнения легочной ткани (долевого и очагового)
- •4.1. Клиническая картина
- •4.2. Параклинические данные
- •5. Синдром повышенной воздушности легочной ткани
- •5.1. Клиническая картина
- •6А) жидкая, отходит легко (до 200 мл и более в сутки, может отходить только в определенном положении за счет вытекания содержимого из полости в бронх);
- •7Б) вязкая, отходит в небольшом количестве (в определенном положении);
- •8В) зловонная.
- •6.1.3. Пустая полость
- •6.2. Параклинические данные
- •7. Синдром раздражения плевры
- •7.1. Клиническая картина
- •7.2. Параклинические данные
- •8. Синдром фиброторакса
- •8.1. Клиническая картина
- •8.2. Параклинические данные
- •9. Синдром скопления воздуха в плевральной полости
- •9.1. Клиническая картина
- •9.2. Параклинические данные
- •10. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •10.1. Клиническая картина
- •10.2. Параклинические данные
- •11. Синдром компрессионного ателектаза
- •11.1. Клиническая картина
- •11.2. Параклинические данные
- •12. Синдром недостаточности функции внешнего дыхания
- •12.1. Классификация дыхательной недостаточности (дн)
- •12.2. Клиническая картина
- •12.3. Параклинические данные
- •12.4. Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •1. Острый бронхит (об)
- •1.1. Этиопатогенез
- •1.4. Параклинические данные
- •1.5. Осложнения
- •1.6. Современные принципы лечения
- •2. Хронический бронхит (хб)
- •2.1. Этиопатогенез
- •2.2. Классификация хб (н.Р. Палеев, в.А. Ильченко, л.Н. Царькова, 1990, 1991)
- •Степени тяжести хронической дыхательной недостаточности:
- •2.3. Клиническая картина
- •2.4.1. Хронический необструктивный бронхит
- •2.4.2. Хронический обструктивный бронхит
- •3. Эмфизема легких
- •3.1. Этиопатогенез
- •3.2. Клиническая картина
- •4. Бронхиальная астма (ба)
- •4.1. Этиопатогенез
- •4.2. Классификация ба
- •4.3. Клиническая картина
- •4.4. Параклинические данные
- •4.5. Осложнения
- •4.6. Принципы лечения
- •5. Хроническая обструктивная болезнь легких
- •5.1. Этиопатогенез
- •5.2. Классификация хобл
- •5.3. Клиническая картина
- •5.4. Параклинические данные
- •6.2. Классификация бэб
- •6.3. Клиническая картина
- •6.4. Параклинические данные
- •6.5. Осложнения
- •6.6. Современные принципы лечения
- •Пневмонии
- •1.1. Классификация пневмоний
- •1.2. Патогенез
- •1.3. Крупозная пневмония
- •1.3.1. Этиология и патогенез
- •1.3.2. Патологоанатомическая картина
- •1.3.3. Особенности анамнеза
- •1.3.4. Клиническая картина
- •1.3.5. Изменения со стороны других органов и систем
- •1.3.6. Параклинические данные
- •1.3.7. Осложнения
- •1.3.8. Современные принципы лечения
- •1.4. Очаговая пневмония (pn. Focalis)
- •1.4.1. Этиопатогенез
- •1.4.2. Клиническая картина
- •1.4.3. Параклинические данные
- •1.4.4. Осложнения
- •1.4.5. Лечение
- •2. Абсцесс легкого
- •2.1. Этиопатогенез
- •2.2. Классификация абсцесса легкого
- •2.3. Особенности анамнеза
- •2.5. Клиническая картина
- •2.5. Осложнения
- •2.6.Современные принципы лечения
- •1. Плевриты
- •1.1. Этиопатогенез
- •1.2. Классификация плевритов
- •1.3. Клиническая картина
- •Параклинические методы исследования
- •Осложнения
- •Современные принципы лечения
- •2. Рак легкого
- •2.1. Этиопатогенез
- •2.2. Классификация
- •2.3. Клиническая картина
- •2.4. Параклинические методы исследования
- •2.5. Течение
- •2.6. Осложнения
- •2.7. Современные принципы лечения
- •1. Жалобы
- •1.1. Боль в груди
- •Внесердечные боли в области сердца
- •1.2. Сердцебиение и перебои в работе сердца
- •1.3. Одышка
- •1.4. Кашель и кровохаркание
- •1.5. Отеки
- •1.6. Синкопе (обморок)
- •1.7. Прочие жалобы
- •3. Наружное исследование
- •4. Исследование периферических артерий
- •4.1. Осмотр
- •4.2. Свойства пульса на лучевой артерии
- •5. Артериальное давление (ад)
- •Классификация уровней ад
- •1. Топографическая анатомия сердца
- •2. Осмотр области сердца
- •Асимметричные выпячивания грудной стенки в области сердца:
- •Видимая пульсация в области сердца:
- •3. Пальпация области сердца
- •3.1. Верхушечный толчок:
- •3.2. Другие виды пульсации
- •4. Перкуссия области сердца
- •4.1. Границы относительной сердечной тупости
- •4.2. Границы абсолютной сердечной тупости
- •4.3. Сосудистый пучок
- •4.4. Диагностическое значение перкуссии области сердца
- •Причины и диагностическое значение изменений границ сердца
- •1. Основные теоретические сведения
- •1.1. Фазовая структура сердечного цикла
- •1.2. Компоненты тонов сердца
- •1.3. Места проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку
- •2. Тоны сердца
- •2.1. Факторы, влияющие на громкость тонов
- •2.2. Характеристика нормальных тонов сердца
- •2.3. Изменения тонов сердца
- •2.3.1. Изменение громкости основных тонов
- •Усиление I тона
- •Ослабление II тона
- •Усиление (акцент) II тона
- •2.3.2. Расщепление (раздвоение) основных тонов
- •Расщепление (раздвоение) I тона
- •Расщепление (раздвоение) II тона
- •2.3.3. Появление дополнительных тонов
- •Суммационный галоп
- •Тон (щелчок) открытия митрального клапана
- •Дополнительный систолический тон (щелчок)
- •Перикард-тон
- •3.2. Классификация шумов
- •3.3. Особенности аускультации при выслушивании шумов
- •3.4. Диагностическое значение шумов
- •3.5. Свойства функциональных шумов
- •3.6. Экстракардиальные шумы
- •14. Электрокардиография. Нормальная экг. Признаки гипертрофии отделов сердца
- •Функции сердца
- •1.2. Строение проводящей системы сердца
- •Регистрация экг
- •Регистрация калибровочного милливольта
- •Отведения экг
- •Запись экг
- •2. Нормальная экг
- •2.1. Элементы экг
- •2.2. Анализ экг
- •Общая схема расшифровки экг
- •Электрокардиографическое заключение
- •2.2.1. Определение источника возбуждения
- •2.2.2. Определение положения электрической оси Визуальное определение
- •Определение по таблицам (по р. Я. Письменному)
- •3. Экг при гипертрофиях предсердий и желудочков
- •3.1. Гипертрофия левого предсердия Признаки:
- •3.2. Гипертрофия правого предсердия Признаки:
- •3.3. Гипертрофия левого желудочка Признаки:
- •3.4. Гипертрофия правого желудочка Признаки:
- •15. Нарушения ритма и проводимости. Клинические и электрокардиографические аспекты.
- •Общие сведения
- •1.1. Понятие аритмии
- •1.2. Классификация аритмий сердца
- •I. Нарушение образования импульса:
- •II. Нарушения проводимости:
- •III. Комбинированные нарушения ритма:
- •Номотопные аритмии
- •2.1. Синусовая тахикардия
- •2.2. Синусовая брадикардия
- •2.3. Синусовая аритмия
- •3. Эктопические циклы и ритмы, преимущественно
- •3.1. Экстрасистолия
- •3.1.1. Классификация и терминология
- •3.1.2. Основные экг- признаки
- •Система градации жэс при им (b. Lown, m. Wolf, 1971)
- •3.1.3. Клиническая картина
- •3.2. Пароксизмальная тахикардия
- •3.2.1.1. Основные экг- признаки:
- •3.2.1.2. Клиническая картина
- •3.2.2. Желудочковая пт (жпт)
- •3.2.2.1. Основные экг- признаки:
- •3.2.2.2. Клиническая картина
- •3.3. Мерцание - трепетание предсердий
- •Этиология.
- •3.3.1. Классификация и терминология
- •3.3.2. Основные экг- признаки:
- •3.3.3. Клиническая картина Мерцание предсердий
- •Трепетание предсердий
- •3.4. Мерцание и трепетание желудочков
- •3.4.1. Основные экг- признаки:
- •3.4.2. Клиническая картина
- •4. Нарушения проводимости (блокады)
- •4.2. Блокады ножек пучка Гиса
- •4.2.1. Блокада правой ножки пучка Гиса
- •4.2.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
- •16. Электрокардиограмма при ибс
- •1.1. Ишемия миокарда
- •1.2. Ишемическое повреждение миокарда
- •Некроз миокарда
- •2. Классификация им
- •1. По глубине:
- •2. По кратности:
- •3.1. Им без зубца q
- •4. Экг по стадиям им
- •4.1. Острая стадия им
- •4.2. Подострая стадия им
- •4.3. Рубцовая стадия им
- •5. Экг при им различной локализации
- •Изменения экг при остром им различной локализации
- •Топическая экг- диагностика им
- •6. Аневризма сердца
- •7. Приступ стенокардии
- •8. Хроническая ибс
- •17. Основные синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •1. Недостаточность кровообращения
- •1.1. Классификация недостаточности кровообращения
- •1.2. Острая недостаточность кровообращения
- •1.2.1. Синдромы острой сосудистой недостаточности
- •1.2.2. Острая сердечная недостаточность
- •2. Хроническая сердечная недостаточность (хсн)
- •2.1. Этиопатогенез
- •2.2. Классификация хсн (см. Табл. 17.1)
- •2.3. Клиническая картина
- •2.4. Данные дополнительных методов исследования
- •Критерии, используемые при определении диагноза хсн
- •Чувствительность, специфичность и предсказующее значение основных клинических симптомов при хсн
- •2.5. Современные принципы лечения
- •Препараты для лечения хсн
- •3. Нарушения сердечного ритма
- •Синдром нарушения проводимости (см. Тема 15, раздел 4)
- •Острая коронарная недостаточность
- •Синдром хронического легочного сердца (хлс)
- •6.1. Этиопатогенез
- •6.2. Клиническая картина
- •6.3. Дополнительные методы диагностики
- •18. Гипертоническая болезнь. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1. Определение и классификация уровней ад
- •3. Стратификация риска определения прогноза
- •4. Стадии аг
- •5. Классификация аг по этиологии
- •5.1. Классификация вторичной аг по этиологическому признаку
- •6. Классификация аг по клиническому течению
- •7. Диагностика аг
- •7.1. Измерение ад на дому
- •7.2. Суточное амбулаторное мониторирование ад (смад)
- •7.3. Порядок обследования
- •7.3.1. Первый этап обследования
- •7.3.2. Второй этап обследования
- •7.3.3. Примеры диагностических заключений
- •8. Общие принципы терапии
- •8.1. Цели терапии
- •8.2. Общие принципы ведения больных
- •8.3. Мероприятия по изменению образа жизни
- •8.4. Принципы лекарственной терапии
- •19. АТеРосклероз. Ибс. Стенокардия. Инфаркт миокарда
- •Атеросклероз
- •1.1. Этиопатогенез
- •Содержание холестерина и триглицеридов в крови
- •1.2. Классификация гиперлипопротеидемий (глп)
- •Типы глп и распространенность ас при них (d.S. Fredrichson)
- •1.3. Морфология атеросклеротической бляшки
- •1.4. Клиническая картина
- •1.5. Дополнительные методы диагностики
- •1.6. Современные принципы лечения
- •Ишемическая болезнь сердца (ибс)
- •2.1. Этиопатогенез
- •2.2. Клинические формы ибс
- •2.3. Стенокардия
- •2.3.1. Классификация
- •Классификация стабильной стенокардии (Канадское общество кардиологов, 1976)
- •2.3.2. Нестабильная стенокардия
- •2.3.3. Атипичная стенокардия
- •2.3.4. Особенности некоторых форм стенокардии
- •2.3.5. Дополнительные методы исследования
- •2.3.6. Современные принципы лечения:
- •2.4. Инфаркт миокарда (им)
- •2.4.1. Классификация им
- •2.4.2. Основные методы диагностики
- •2.4.3. Дополнительные методы диагностики
- •2.4.4. Ранние осложнения им
- •2.4.5. Поздние осложнения им
- •20. Расспрос и осмотр больных с пороками сердца
- •1. Стеноз митрального клапана
- •1.1. Этиология и гемодинамика
- •1.2. Клиническая картина
- •1.3. Параклинические данные
- •2. Недостаточность митрального клапана
- •2.1. Этиология и гемодинамика
- •2.2. Клиническая картина
- •2.3. Параклинические данные
- •2.4. Осложнения митральных пороков:
- •3. Стеноз устья аорты
- •2.1. Этиология и гемодинамика
- •3.2. Клиническая картина
- •3.3. Параклинические данные
- •4. Недостаточность клапана аорты
- •4.1. Этиология и гемодинамика
- •4.2. Клиническая картина
- •4.3. Параклинические данные
- •5. Недостаточность трехстворчатого клапана
- •5.1. Этиология и гемодинамика
- •5.2. Клиническая картина
- •5.3. Параклинические данные
1. Общие сведения об аускультации легких
Звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria).
Дыхательные шумы делятся на:
Основные:
везикулярное дыхание;
бронхиальное дыхание.
Побочные (дополнительные):
хрипы (сухие и влажные);
крепитация;
шум трения плевры.
1.1. Везикулярное дыхание
Выслушивается в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук "ф".
1.1.1. Изменения везикулярного дыхания у здорового человека
Изменение везикулярного дыхания у здорового человека обусловлено:
массой и толщиной легочного слоя;
неравномерной толщиной грудной стенки.
Несколько громче везикулярное дыхание выслушивается:
над левым легким по сравнению с правым;
на передней поверхности грудной стенки по сравнению с задней;
у астеников;
у подростков.
Физиологическая гамма звучности: подключичные области (громче всего) подлопаточные области нижнебоковые поверхности грудной клетки нижние отделы и верхушки легких.
Выдох над правой верхушкой и в правой подключичной области более выражен, чем слева (более короткий и широкий верхушечный бронх ближе к поверхности грудной клетки) – физиологическое везикулобронхиальное (смешанное) дыхание.
1.1.2. Количественные изменения везикулярного дыхания
Ослабление:
Физиологическое:
толстая грудная стенка (ожирение, отечность подкожной клетчатки, сильное развитие мускулатуры).
Патологическое:
уменьшение общего количества альвеол (эмфизема легких, пневмосклероз);
набухание стенок альвеол и уменьшение амплитуды их колебаний (пневмония);
сужение просвета гортани, трахеи, бронхов и бронхиол и местная гиповентиляция (отек слизистой, инородное тело, сдавление опухолью, увеличенными лимфоузлами);
поверхностное дыхание (у ослабленных больных, при воспалении межреберных нервов или мышц);
затруднение проведения звука (утолщение плевральных листков, гидро- или пневмоторакс).
Усиление:
Физиологическое:
тонкая грудная стенка (у астеников, детей);
гипервентиляция (сразу после физической нагрузки, тиреотоксикоз, гипертермия).
Патологическое:
компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других;
тотальная гипервентиляция (большое дыхание Куссмауля).
1.1.2. Качественные изменения везикулярного дыхания
Жесткое дыхание – более глубокое, с усиленным вдохом и выдохом (сужение просвета бронхов и бронхиол воспалительным отеком).
Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом (бронхоспазм, бронхит).
Саккадированное (прерывистое) дыхание – фаза вдоха состоит из серии коротких прерывистых вдохов, а выдох не изменяется (выслушивание в холодном помещении, нервная дрожь, поражение дыхательных мышц, воспаление мелких бронхов).
1.2. Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное)
Выслушивается в нормальных условиях только над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща, в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки грудины, сзади - до IV грудного позвонка. Возникает в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Напоминает продолжительный звук «х»; длительность выдоха в 2 раза больше, чем вдоха.
У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, т.к. оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью.
Изменения везикулярного дыхания представлены в табл. 5.1.
Таблица 5.1.
Изменения везикулярного дыхания
Характер изменения |
Механизм |
Синдром или заболевания |
Ослабленное |
1. синдромы «преграды» |
|
2. снижение эластичности альвеол |
|
|
3. обтурация крупных бронхов |
|
|
Усиленное |
|
|
Жесткое |
Сужение бронхов за счет отека слизистой, экссудата в просвете бронхов, бронхоспазма |
|
С удлиненным выдохом |
|
|
Саккадированное |
|
|