1) Спирали Куршмана, 2) эластические волокна и 3) волокна фибрина.

Спирали Куршмана представляют собой своеобразные слизистые слепки мелких бронхов и выявляются, как правило, у больных с выраженным обструктивным синдромом (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и т. п.), особенно при наличии у этих больных вязкой стекловидной мокроты. Они выглядят в виде блестящей спиралевидно извитой центральной слизистой нити, окруженной мантией из лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия и иногда светлых кристаллов Шарко-Лейдена — продуктов деградации эозинофилов.

Эластические волокна в виде тонких двуконтурных извитых нитей с дихотомическим делением на концах появляются в мокроте при деструкции легочной ткани (туберкулез, абсцесс, гангрена легкого, распадающийся рак легкого и др.). При кавернозном туберкулезе в результате отложения капель жирных кислот и мыл эластические волокна становятся грубыми, с бугристыми утолщениями. Это так называемые коралловидные волокна (волокна Колпена-Джонса). При вскрытии петрифицированного очага любого генеза (туберкулез, абсцесс, рак легкого и т. п.) в мокроте иногда выявляются обызвествленные эластические волокна. Они выглядят как грубые, пропитанные солями извести палочковидные образования, обломки которых напоминают пунктирную линию. Среди морфологических элементов выделяют Тетраду Эрлиха, характерную для туберкулезного процесса, состоящую из четырех элементов:

а) обызвествленных эластических волокон;

б) обызвествленных частиц (обызвествленный казеозный детрит);

в) кристаллов холестерина;

г) туберкулезных бацилл — при туберкулезе

Нередко при крупозной пневмонии, туберкулезе, актиномикозе, фибринозном бронхите в препаратах мокроты можно обнаружить тонкие волокна фибрина.

Кристаллические образования

К кристаллическим образованиям, имеющим определенное диагностическое значение при микроскопии мокроты, относятся: 1) кристаллы Шарко-Лейдена; 2) кристаллы холестерина; 3) кристаллы гематоидина; 4) кристаллы жирных кислот.

Кристаллы Шарко-Лейдена представляют собой продукты кристаллизации белков, образующихся при распаде эозинофилов. Это бесцветные образования, имеющие форму октаэдра. Обычно они выявляются при патологических состояниях, для которых характерно увеличение в мокроте количества эозинофилов (бронхиальная астма, эозинофильная пневмония, глистные инвазии, реже — крупозная пневмония, туберкулез легкого и др.). Следует подчеркнуть, что кристаллы Шарко-Лейдена образуются в закрытой посуде, в том числе в нативном препарате мокроты под покровным стеклом (без доступа воздуха), не ранее чем через 12–24 ч после приготовления препарата и почти не обнаруживаются в только что подготовленном материале.

Эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена — это типичная триада признаков, выявляемых при анализе мокроты у больных бронхиальной астмой.

Кристаллы холестерина выглядят как бесцветные четырехугольной формы «таблички» с обломанным углом. Они образуются при распаде жира в замкнутых полостях, где длительно задерживается мокрота (абсцесс, туберкулез, распадающиеся опухоли и т. д.). Кристаллы холестерина являются, в частности, одним из элементов так называемой тетрады Эрлиха.

Кристаллы гематоидина, которые являются продуктом распада гемоглобина, образуются при кровоизлияниях в некротизированных тканях, обширных гематомах. Они имеют форму ромбов, игл, паучков и звездочек золотисто-желтого цвета.

Кристаллы жирных кислот в виде тонких длинных игл также характерны для длительного застоя гнойной мокроты в полостях и встречаются при абсцессе легкого, бронхоэктазах. В гнойной мокроте они являются элементом так называемых пробок Дитриха, в состав которых входят детрит, иглы жирных кислот, капли нейтрального жира и бактерии.

Кониофаги – пылевые макрофаги, которые характерны для пневмокониозов и пылевых бронхитов.

При асбестозе легких (пневмокониоз) иногда определяют так называемые асбестовые тела (асбестовые волокна, покрытые оболочкой из белка и гемосидерина), имеющие вид золотисто-желтых образований со вздутыми концами.

Так называемые рисовидные тельца, или линзы Коха, — зеленовато-желтые, довольно плотные образования творожистой консистенции величиной от булавочной головки до небольшой горошины, характерные для деструктивных форм туберкулеза. При современных методах лечения туберкулеза встречаются редко.

Таким образом, результаты макроскопического и микроскопического исследования мокроты позволяют составить представление о характере патологического процесса в легких.

Микробная флора

Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, и изучение микробной флоры позволяют во многих случаях ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя неспецифических легочных инфекций.

При окраске по Граму в мазке мокроты можно достаточно хорошо идентифицировать грамположительные пневмококки, стрептококки, стафилококки и грамотрицательные — клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др. При этом грамположительные бактерии приобретают синий цвет, а грамотрицательные — красный. Следует, однако, помнить, что многие из этих микроорганизмов (пневмококки, стафилококки, стрептококки и др.) в качестве условно патогенной микрофлоры присутствуют в нормальном бронхиальном секрете здоровых людей.

Ориентировочное заключение о вероятном возбудителе неспецифических заболеваний легких при микроскопии можно сделать на основании увеличения бактерий в мокроте в концентрации 10⁶–10⁷ м.к./мл и больше (Л. А. Вишнякова).

Низкие концентрации микроорганизмов (< 10³ м.к./мл) характерны для сопутствующей микрофлоры. Если концентрация микробных тел колеблется от 10⁴ до 10⁶ м.к./мл, это не исключает этиологическую роль данного микроорганизма в возникновении легочной инфекции.

Наиболее частым возбудителем пневмоний являются, как известно, пневмококки.

Однако грамотрицательная флора, а также грамположительные стафилококки и стрептококки вызывают, как правило, пневмонии, отличающиеся особенно тяжелым течением и сравнительно высокой летальностью. Поэтому даже ориентировочная, но быстро осуществимая, бактериоскопическая диагностика высоких концентраций этих микроорганизмов в мокроте имеет очень важное практическое значение для своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии.

У больных с некоторыми формами туберкулеза легких при окраске мазка мокроты по Цилю-Нильсену в ряде случаев оказывается возможным идентифицировать микобактерии туберкулеза. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты — в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями. Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерий туберкулеза.

Наконец, следует упомянуть о возможности микроскопической диагностики грибкового поражения легких. При актиномикозе легкого микроскопии подвергают раздавленные покровным стеклом и окрашенные по Граму желтоватые крупинки мокроты — друзы актиномицетов. Под микроскопом они выглядят в виде своеобразных фиолетово-розовых лучистых образований, состоящих из центральной части (мицелия) и окружающих ее колбочек.

Иногда при микроскопии препаратов мокроты можно выявить другие грибы (например, Candida albicans) в виде дрожжеподобных клеток и ветвистого мицелия. Они свидетельствуют об изменении микрофлоры трахеобронхиального содержимого, возникающем при длительном лечении антибиотиками, что, как правило, требует существенной коррекции терапии.

Паразитологические исследования мокроты. При исследовании в мокроте можно обнаружить:

- из отряда цепней (ленточные черви) семейства Taeniidae: крючья, сколексы и остатки стенки пузыря эхинококка (Echinococcus granulosis); а также элементы альвеококка (Alveococcus multicoculaliris);

- из класса трематод: семейства Paragomidae в легких может паразитировать Paragonimus westermeni, а также Thominx aerophilus. Клинические проявления при парагонимозе и томиксозе напоминают туберкулезный процесс;

- из класса нематод: наиболее часто встречается в легких личинка Ascaris lumbricoides и личинки анкилостоматид;

- из простейших в легких могут встречаться амебы: Entamoeba gingivalis, Entamoeba pulmonalis; жгутиковые — Trichomonas, а также Balantidium coli.

Микробиологическое исследование мокроты

При различных заболеваниях легких инфекционного происхождения, требующих подбора адекватной антибактериальной терапии, параллельно с микроскопией препаратов мокроты проводят микробиологическое исследование, позволяющее более точно выделить возбудителя заболевания и изучить некоторые его свойства, в том числе чувствительность к различным медикаментозным препаратам, обладающим бактерицидным и бактериостатическим действием.

С этой целью используют метод посева мокроты на различные питательные среды. Среды с посевами инкубируют при 37,5°С в течение 24 ч. Из выросших колоний выделяют чистые культуры, идентифицируют их микробиологическими методами и определяют чувствительность к антибиотикам.

Трактовка результатов микробиологического исследования мокроты достаточно сложна, что объясняется рядом факторов. Выше уже упоминалось о постоянном обсеменении бронхиального содержимого микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости и частом присутствии в нормальном трахеобронхиальном содержимом здоровых людей большинства наиболее типичных возбудителей респираторных заболеваний (пневмококков, стрептококков, стафилококков и др.). В связи с этим выделение в мокроте в ходе микробиологических исследований ассоциации различных микроорганизмов, большая часть из которых в данном конкретном случае являются условно-патогенными, чрезвычайно затрудняет установление возбудителя заболевания. Поэтому для интерпретации результатов микробиологического исследования мокроты следует учитывать количественное преобладание того или иного вида бактерий (больше 10⁵–10⁷ м.к./мл), появление определенных микроорганизмов в фазе обострения и исчезновение их в период ремиссии.

Например, из основных возбудителей различных клинических форм пневмоний встречаются пневмококки, стрептококки, стафилококки, клебсиеллы, микоплазма, бактеройды, гемофильная палочка, пневмоцисты и другие.

Наконец, в сложных случаях для установления возбудителя респираторной инфекции необходимо использовать результаты серологического, иммунологического и вирусологического исследования, а также микробиологического исследования сыворотки крови (посевы крови на стерильность).

Определение чувствительности к антибиотикам

Определение чувствительности к антибиотикам основано на оценке роста микроорганизмов, культивируемых на питательных средах в присутствии антибиотиков. Более точные данные могут быть получены при применении количественных методов с определением минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков. По степени чувствительности к антибиотикам микроорганизмы делят на три группы:

1. чувствительные — микроорганизмы, рост которых подавляется при МПК, соответствующей концентрации препарата в сыворотке крови при применении обычных терапевтических доз препарата;

2. умеренно устойчивые — такие штаммы микроорганизмов, МПК которых достигается только при назначении максимальных терапевтических доз антибиотика;

3. устойчивые микроорганизмы, рост которых не подавляется максимально допустимыми дозами лекарственных препаратов.

Следует все же помнить, что результаты определения чувствительности к антибиотикам in vitro не всегда соответствуют реальной клинической ситуации, особенно при смешанной инфекции, снижении иммунологической реактивности организма, затруднениях, возникающих при попытке выделить культуру основного возбудителя, и т. д.

Исследование материала, полученного при биопсии

Биопсия бронхов осуществляется с помощью специальных гибких щипцов (прямая биопсия бронхов) или щеточки диаметром около 2 мм (щеточная, или браш-биопсия), через аспирационный канал бронхофиброскопа под визуальным эндоскопическим контролем. После получения биопсийного материала из него сразу готовят мазки.

Чрезбронхиальная (внутрилегочная) биопсия. Биопсийные щипцы вводят в предварительно намеченный субсегментарный бронх под рентгенотелевизионным контролем.

Пункционная биопсия трахеобронхиальных лимфатических узлов выполняется с помощью специальной иглы, которую подводят к стенке бронха, непосредственно прилегающей к интересующим трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Кончиком иглы перфорируют стенку бронха и проникают в лимфатический узел, аспирируя его содержимое для последующего цитологического исследования.

Некоторые из перечисленных методов весьма сложны и небезопасны для больного, поэтому выбор каждого из них зависит от конкретных показаний и противопоказаний к проведению.

Цитологическое исследование

Материалом для цитологического исследования служат полученные во время бронхоскопии мазки, соскобы щеточкой на участке поражения, аспираты бронхиального содержимого, пунктаты, а также отпечатки биопсированного кусочка ткани. Цитологическое исследование материала, полученного при биопсии, позволяет с большой долей вероятности диагностировать морфологические изменения клеток, характерные для больших групп поражений легких (например, острых или хронических воспалительных заболеваний) или даже признаки, патогномоничные для отдельных заболеваний.

Укажем на наиболее типичные изменения, обнаруживаемые при некоторых заболеваниях органов дыхания.

Для острых воспалительных изменений в легких и бронхах (бронхит, пневмония, абсцесс) характерно наличие аморфных некротических масс, большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, реактивные структурные изменения клеток эпителия вплоть до развития их атипии.

При хронических воспалительных заболеваниях в биопсийном материале обнаруживают клетки воспалительного инфильтрата (полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты, моноциты, плазмоциты, макрофаги и др.), реактивные изменения в клетках эпителия бронхов, гиперплазию бокаловидных клеток.

При туберкулезе легких на фоне некротических казеозных масс выявляются так называемые эпителиоидные клетки, а также гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Наиболее достоверным цитологическим признаком туберкулеза является обнаружение микобактерий туберкулеза.

Наиболее сложным и ответственным является обнаружение цитологических признаков рака легких. Важнейшим признаком злокачественности в эпителиальных клетках является любая полиморфная атипия этих клеток (полиморфизм формы, размеров, контуров клеток, их ядрышек, глыбок хроматина, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения и др.).

Поэтому результаты цитологического исследования необходимо оценивать только в комплексе с другими, клинико-рентгенологическими, лабораторными и инструментальными данными.

Гистологическое исследование биоптатов

Для гистологического изучения используют микропрепараты, приготовленные из кусочка ткани, полученного при прямой биопсии слизистой оболочки трахеи и бронхов, чрезбронхиальной, трансбронхиальной и других видах биопсии трахеобронхиального дерева, легочной ткани, лимфатических узлов и плевры.

Исследование бронхоальвеолярного содержимого

Содержимое бронхов аспирируют с помощью специального бронхофиброскопа для последующего бактериологического, цитологического и прочих видов исследования. При небольшом количестве бронхиального секрета вначале инстиллируют в бронх около 20 мл изотонического раствора, а затем аспирируют этот раствор вместе с содержимым бронха, получая так называемые промывные воды бронхов.

Исследование промывных вод бронхов включает: 1) изучение клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого; 2) выявление патогенных микроорганизмов, по возможности, идентификацию возбудителя инфекционного воспалительного процесса; при необходимости 3) биохимический анализ (определение содержания белка, липидов, ферментов, иммуноглобулинов и т. п.). Объем исследования промывных вод бронхов каждый раз определяется конкретными диагностическими задачами, стоящими перед врачом.

Цитологический анализ

В норме на альвеолярные макрофаги приходится более 90% всех клеточных элементов, на лимфоциты — около 7% и нейтрофилы — менее 1%. Другие клеточные элементы встречаются крайне редко.

Диагностика некоторых заболеваний легких основана на изменении соотношения основных клеточных элементов (альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов), выявлении дополнительных включений в эти клетки и нарушении их морфологии и гистохимических свойств, а также на обнаружении новых патологических клеток.

При злокачественных новообразованиях легких в бронхоальвеолярной жидкости нередко выявляются характерные опухолевые клетки, при гемосидерозе — альвеолярные макрофаги с включениями гемосидерина (сидерофаги), при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и асбестозе увеличивается содержание альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, а при экзогенном аллергическом альвеолите и саркоидозе — альвеолярных макрофагов и лимфоцитов.

Микробиологическое исследование

Важное практическое значение имеет выявление в бронхоальвеолярном содержимом возбудителей воспалительного процесса в легких. Диагностическая значимость микробиологического исследования трахеобронхиальных смывов (промывных вод бронхов) несколько выше, чем соответствующее исследование мокроты, поскольку материал для исследования можно получить непосредственно из очага поражения. В клинической практике метод микробиологического исследования обычно используется, если есть другие показания для проведения бронхоскопии.

Биохимическое исследование

Биохимическое исследование бронхоальвеолярной жидкости с определением содержания белка, сиаловых кислот, гаптоглобина, продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантов и других веществ является весьма перспективным направлением для оценки активности и степени воспалительного процесса в легких и бронхах и дифференциальной диагностики некоторых форм поражения бронхов. Однако они не нашли пока широкого распространения в клинической практике.