План обследования больного
1.Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови
4. Определение группы крови и резус
5.Ренгенологическое исследование левой голени в прямой и боковой проекциях
6.ЭКГ
Данные обследования
Общий анализ крови:
СОЭ – 13 мм/ч
Лейкоциты – 7,3x109/л; лейкоцитарная формула не изменена
Гемоглобин - 136 г/л
Эритроциты – 4,38x1012/л
Цветной показатель – 0,9
Общий анализ мочи:
Цвет - соломенно-желтый
прозрачность - мутная
реакция - кислая
плотность - 1019
белок - полож. (0,013 г.)
эпителий плоский 0-3 в поле зрения
лейкоциты 1-3 в поле зрения
эритроциты 1-2 в поле зрения
Слизь +
Биохимический анализ крови:
Глю - 5.7 ммоль/л.
Общий белок - 79.0 г/л.
Мочевина – 5,4 ммоль/л
Билирубин – 7,6 ммоль/л
АСТ – 33 ед.
АЛТ – 18 ед.
Определение группы крови
Группа крови – (0) I - первая
Резус-принадлежность – Rh(+) - положительная
Рентгенологическое исследование:
На рентгенограмме левой голени от 14 апреля в прямой проекции определяется поперечный полный мелкооскольчатый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени в ср/3. В боковой проекции определяется смещение отломков под углом, угол открыт кпереди. В ср/3 перелома большеберцовой кости – трещина.
В обоих проекциях определяются слабые признаки консолидации. Проведён интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости.
На основании жалоб, анамнеза развития заболевания, данных объективного обследования, местного статуса и специальных исследований с учётом результатов проводимой дифференциальной диагностики ставим клинический диагноз: закрытый полный поперечный мелкооскольчатый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени со смещением.
Осложнения основного заболевания: -
Сопутствующие заболевания: -
Лечение
Диета № 15
Препараты:
Обезболивание
Rp: Sol. Analgini 50% - 1,0 ml
Dtd № 6 in amp.
S: Для инъекций. По 1 мл в/м.
Хирургическое лечение:
Была проведена операция 14 апреля:
Открытая репозиция большеберцовой кости левой голени с фиксацией гвоздём прямоугольного сечения по Звереву-Ключевсому, иммобилизация гипсовой лонгетой.
Анестезия: в субарахноидальное пространство на уровне L3 – L4 введено 17,5 мл 0,5% раствора маркаила.
Под с/м анестезией , после обработки операционного поля, произведён разрез в области мед. Мыщелка, выше бугристости большеберцовой кости длиною 10 см. Надкостница отделена в кортикальном слое; образовано «окно», в которое введён гвоздь до места перелома. Через дополнительный дугообразный разрез длиною 10 см, в проекции перелома большеберцовой кости произведена открытая репозиция, гвоздь проведён в дистальный фрагмент под рентгенологическим контролем. Раны промыты 3% водным раствором перекиси водорода, 20% водным раствором хлоргекседина биглюконата. Швы наложены послойно. Гипсовая лонгета. Продолжительность операции 1 час 10 минут.
Дневник курации: 19 апреля 2006год
Жалобы на вынужденное положение тела, тупую периодическую боль в области средней трети левой голени, возникающую при движениях конечностью, не иррадиирущую, отёк левой стопы, на нарушение функции поражённой левой конечности, повышение температуры тела к вечеру до 38 градусов. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.