Настоящее состояние больного

Состояние – удовлетворительное;

Сознание – ясное;

Положение – вынужденное положение лёжа;

Выражение лица спокойное;

Конституция нормостеническая;

Антропометрия: рост – 167 см

вес – 60 кг

индекс массы тела – 21, 5

Термометрия – 36,8

Исследование кожных покровов: кожные покровы чистые, физиологической окраски, влажность умеренная, тургор сохранён; без патологических высыпаний. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии: светлый, длиной 8 см. Также, на правой стопе и голени видны многочисленные не глубокие, светлые рубцы различной формы, с подлежащими тканями не спаяны, появившиеся после перенесенного ожога кипятком в 3 года.

Волосяной покров развит по мужскому типу; структура волос не изменена. Ногтевые пластинки физиологической формы и окраски, без особенностей.

Видимые слизистые и склеры чистые, физиологической окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Питание удовлетворительное: подкожно – жировой слой развит умеренно, в области живота составляет 2см; под лопатками – 1 см; на груди – 1 см.

Осмотр лимфатических узлов: пальпируется поднижнечелюстной узел справа размером 0,5 см, овальный, гладкий, не спаян с кожей, подвижен, безболезненный. Остальные лимфатические узлы: затылочные, задние шейные, передние шейные, околоушные, левый поднижнечелюстной, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые – не увеличены, не спаяны с кожей, безболезненны. Кожа над ними не изменена.

Осмотр лица, области головы и шеи: голова округлой, правильной формы, симметричная, без патологических образований; волосяной покров не изменён. При осмотре лица выявлено незначительное искривление носа в правую сторону (после перенесённой травмы в 1998 году). Форма шеи не изменена, симметричная. Щитовидная железа не пальпируется.

Мышечная система: развита достаточно. Тонус мышц снижен. При пальпации мышцы безболезненны.

Костно-суставная система: костная система развита удовлетворительно; суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Болезненности при пальпации нет. В левом голеностопном суставе движения невозможны из-за наложения лангеты, а в левом коленном суставе движения ограничены из-за вынужденного положения; в остальных суставах активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненные, без хруста.

Нервная система: состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

Дыхательная система: состояние верхних дыхательных путей не изменено; дыхание через нос свободное, выделений нет, голос не изменён.

Грудная клетка нормостенического типа:

- переднезадний размер меньше бокового;

- над – и подключичные ямки слегка сглаженные;

- косонисходящий ход рёбер;

- умеренная ширина межрёберных промежутков;

- угол Людовика выражен умеренно;

- эпигастральный угол прямой;

- лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки.

Грудная клетка симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание средней глубины. Тип дыхания – брюшной. ЧДД – 18/мин. Ритм правильный.

Пальпация: грудная клетка резистентная; болезненности не наблюдается.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами лёгких.

Перкуссия:

- сравнительная перкуссия не выявила отклонений; перкуторный звук над всей поверхностью лёгких ясный, лёгочный.

- топографическая перкуссия:

1.определение высоты стояния верхушек лёгких:

- спереди: справа – 3 см над ключицей

слева – 3 см над ключицей

- сзади: справа – на уровне VII шейного позвонка

слева – на уровне VII шейного позвонка

2.определение ширины полей Кренинга:

- справа – 5 см

- слева – 5 см

3.Определение нижних границ лёгких:

Линии	справа	слева
Парастернальная	V м/р	-
Среднеключичная	VI м/р	-
Передняя подмышечная	VII р.	VII р.
Средняя подмышечная	VIII р.	VIII р.
Задняя подмышечная	IX р.	IX р.
Лопаточные	X р.	X р.
Задняя срединная	XI гр. позв.	XI гр. позв.

Нижние границы лёгких в норме.

4. Определение подвижности нижнего лёгочного края:

- справа: среднеключичная линия – 7 см

среднеподмышечная линия – 7 см

лопаточная линия – 7см

- слева: среднеподмышечная – 7см

лопаточная – 7см

Подвижность нижнего края лёгких в норме.

Аускультация: над поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание; побочных шумов и хрипов не обнаружено.

Бронхофония сохранена над всеми отделами бронхов.

При исследовании органов дыхания патологии не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:

1. Исследование периферического пульса и АД: пульс на лучевых артериях симметричный справа и слева, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Извитости и уплотнения стенки не выявляется. Пульс – 88 уд. в мин., дефицит пульса не определяется.

Пульсация на сонных, бедренных, подколенных, заднебольшеберцовых артериях, артериях тыла стопы сохранена, симметрична справа и слева, равномерная.

Ярёмные вены не расширены; уплотнения, болезненности, отечности, и покраснения не выявляется.

При аускультации аорты и крупных сосудов наличия шумов не обнаружено.

АД на плечевых артериях справа и слева 120/80.

2. Осмотр области сердца и крупных сосудов: грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не визуализируется.

3. Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в V м /р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии:

- площадь – 2 см;

- высокий;

- не ослаблен;

- резистентность в норме.

Сердечный толчок не пальпируется, дрожание грудной стенки не обнаружено.

4. Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка:

- определение границ относительной тупости сердца:

Верхняя граница	На уровне III ребра
Левая граница	На 1 см кнутри от левой СКЛ
Правая граница	На 1 см кнаружи от правого края сердца

Права граница	Проходит по левому краю грудины
Левая граница	на 1 см кнутри от относительной тупости сердца
Верхняя граница	На уровне IV ребра

- определение границ абсолютной тупости сердца:

- определение границ сосудистого пучка: границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, и его ширина составляет 6 см. Поперечник сердца: 12 см.

Патологических изменений талии сердца и его конфигурации не выявлено. По левому контору сердца между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол.

5. Аускультация сердца: во всех точка аускультации

   1. на верхушке сердца

   2. во II м/р справа от грудины

   3. во II м/р слева от грудины

   4. у основания мечевидного отростка

   5. т. Боткина-Эрба – ясные, ритмичные тоны; соотношение тонов сохранено. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

ЧСС – 88 уд. в мин.

Исследование пищеварительной системы:

Осмотр полости рта: язык чистый, влажный, сосочковый слой не изменён. Слизистые физиологической окраски. Зубная формула не сохранена.

Осмотр живота: живот правильной, цилиндрической формы, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется. Расширение подкожных вен не выявлено.

Пальпация живота:

- поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки и наличие грыж не обнаружено.

- глубокая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско: определить большую кривизну желудка и привратник не удалось; пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчавшего, редко перистальтирующего; пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, диаметром 3-4 см. безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащий при пальпации; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются; пальпируется поперечный отдел ободочной кишки в виде поперечно расположенного цилиндра, плотной консистенции диаметром 3-4 см, безболезненного, подвижного, не урчащего.

Перкуссия живота: при перкуссии живота наличие асцита не установлено.

Аускультация живота: слышны волны перистальтики.

Перкуссия и пальпация печени: при перкуссии печени установлены следующие размеры по Курлову: 8*7*6.

Печень не пальпируется.

Пальпация желчного пузыря и поджелудочной железы: при пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы патологических изменений не выявлено.

Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Айзенберга, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Перкуссия и пальпация селезёнки: селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки при проведении перкуссии: 6*4.

Исследование прямой кишки провести не удалось в связи с вынужденным положением тела больного.

Мочеполовая система: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез  1,5-2 л в сутки.

Status lokalis

Левая нижняя конечность иммобилизирована гипсовой лонгетой: от пальцев левой стопы до нижнего края коленного сустава. Кожа левой стопы бледная, холодная, определяется отёк. Мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены.

Пальпация левого коленного сустав безболезненная. Активные движения левой конечностью отсутствуют, пассивные – умеренно болезненные.

На основании жалоб больного, анамнеза и данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз:

закрытый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени.