КФКГМА

Кафедра: Хирургических болезней №1

Зав. Кафедрой: кандидат медицинских наук, доцент А.В. Ватлин.

Преподаватель: А.Н. Гаврилов.

История болезни

Ф.И.О. больного - Гордеев Николай Алексеевич, 34 года

Клинический диагноз: закрытый полный поперечный мелкооскольчатый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени со смещением.

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: -

Время курации – 19 апреля 2006 года

Куратор – студентка III курса 302 группы

лечебного факультета

Бутерус Елена Сергеевна

Сыктывкар, 2006

Паспортные данные

1.Ф.И.О. больного: Гордеев Николай Алексеевич

2.Пол: мужской

3.Возраст: 34 года

4.Семейное положение: женат

5.Место работы, занимаемая должность: ФГУ «Удорский лесхоз», лесник

6.Постоянноое место жительства: Удорский р-н, с. Глотово

7.Дата поступления в стационар: 3 апреля 2006 года

8.Диагноз при поступлении в стационар: закрытый двойной перелом костей левой голени

9.Клинический диагноз: закрытый полный поперечный мелкооскольчатый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени со смещением.

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: -

10.Операция (дата, название): 14 апреля; открытая репозиция большеберцовой кости левой голени с фиксацией гвоздём прямоугольного сечения по Звереву – Ключевскому, иммобилизация гипсовой лонгетой.

Жалобы больного

Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, тупую боль в области средней трети левой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирущую; на отёк левой стопы, который возник после проведения операции; на нарушение функции поражённой левой конечности; на увеличение температуры тела к вечеру до 38 градусов.

Опрос по системам

При дополнительном опросе по системам и органам больной жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

11 января больной получил бытовую травму: падение с телеги, после чего левая голень была придавлена упавшими брёвнами. В этот момент больной ощутил резкую боль в области середины левой голени, а затем стало нарастать чувство тепла, которое переросло в сильное жжение. Самостоятельно встать не мог. Друзья оказали первую медицинскую помощь: произвели иммобилизацию левой нижней конечности с помощью подручных средств. Затем больной был отвезён домой. Был вызван фельдшер, который осмотрел повреждённую конечность: левая голень отечна, резко болезненна при пальпации и осевой нагрузке, с обширными гематомами по передней поверхности. Кожная температура в области поражения повышена. Фельдшер произвела инъекцию обезболивающим лекарственным средством. 12 января больной был доставлен в ЦРБ на носилках, где был поставлен диагноз: закрытый перелом большеберцовой кости и малоберцовой кости в нижней трети голени. В приемном отделении была проведена местная анестезия области перелома и проведение спицы Киршнера через пяточную кость. После этого больной был госпитализирован в травматологическое отделение, где на левую ногу было наложено скелетное вытяжение на 5 дней. Затем была наложена гипсовая повязка до середины бедра, и больной был отправлен домой. Через 2 месяца больного привезли на приём к хирургу в диагностический центр. Осевая нагрузка была болезненна. Хирург снял гипсовую повязку; было произведено рентген-исследование (обнаружено смещение отломков), после чего больной был направлен в КРБ №1 в травматологическое отделение на оперативное лечение.

Anamnesis vitae

Родился в Удорском р-не с. Глотово 24 ноября 1971года. Есть младшие брат и сестра. Рос и развивался нормально. С шести лет пошёл в школу, закончил 10 классов. Служил в армии 2 года: Германия, пехотные войска. Затем закончил СХТ в Выльгорте; получил среднеспециальное образование. Работает лесником в «Удорском лесхозе». Материально-бытовые условия в детстве и сейчас оценивает как удовлетворительные. Проживает в частном доме. Женат, дочь (была взята на воспитание из детского дома). Питание смешанное; пищевые привычки отсутствуют. Умеренная физическая активность.

Наличие вредных привычек: курение с 10 класса (пачка сигарет в день), употребление алкоголя в умеренных количествах.

Перенесённые заболевания: 1974 год – термический ожог правой голени и стопы; 1992 год – аппендэктомия, 1998 год – перелом носа (обстоятельства не выяснены).

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Туберкулёз, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает.