4. Статины.

Из всего многообразия методов коррекции нарушений липидного обмена остановлюсь лишь на применении статинов, которые в последние годы заняли ведущее место в лечении расстройств обмена жиров, особенно – для терапии атеросклероза..

Резкому снижению развития атеросклероза способствуют специальные программы профилактики и лечения атеросклероза, разработанные во многих странах мира, составной частью которых является использование гиполипидемических лекарственных средств. Первыми препаратами, полученными микробиологическим синтезом и обладающими высокой избирательностью действия являются продуцируемые мицелиальными грибами ингибиторы фермента ГМГ-КоА-редуктазы — компактин и мевинолин, а также их полусинтетические аналоги. Вся группа препаратов получила название статинов. Важным моментом для использования статинов является их способность ингибировать синтез холестерина на ранних этапах — на стадии синтеза мевалоновой кислоты, что не сопровождается накоплением токсических продуктов. Статины ингибируют активность фермента не полностью. В организме продолжается синтез мевалоната, не нарушается синтез стероидных гормонов. В клиническую практику первым вошел ловастатин (монаколин, мевинолин). Путем химической модификации ловастатина получен его аналог — симвастатин. Компактин используется только для получения его производных — правастатина, церивастатина, флувастатина, аторвастатина, которые в 2-6 раз превосходят активность исходного препарата. В этом отношении особенно выделяется церивастатин, дневная действующая доза которого для людей составляет всего 0,1-0,3 мг. Проходит клинические испытания новый статин — розувастатин, при использовании которого достигается более высокий уровень снижения ЛПНП в крови. Широкие клинические испытания статинов проводились с 1994-го по 1996 г. по программам Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), West of Scotland Coronary Prevention Study, Cholesterol and Recurrent Events trail. По усредненным данным, применение статинов на фоне безжировой диеты позволяет снизить высокий уровень холестерина в крови пациента на 20-30% в течение месяца, уровень триглицеридов — на 10-15%, а регулярная терапия статинами снижает кардиоваскулярные инфаркты. У пациентов, получавших в течение 3 месяцев статины, снижается уровень липидов, тромбообразование, воспалительный процесс, отмечается стабилизация бляшек, нормализуются функции эндотелия, что в целом и определяет снижение смертности от кардиоваскулитов. В клинике липидологии и атеросклероза Института экспериментальной медицины РАМН (С.-Петербург) установили, что длительное применение статинов приводит к уменьшению гидроперекисей липидов в плазме крови на 40%, к улучшению состояния больных, к регрессии процесса атерогенеза. Применение статинов способствует увеличению количества рецепторов ЛПНП, увеличению ЛПВП и их мажорного аполипопротеина ароА-1, что в целом приводит к нормализации метаболизма холестерина. При сравнении статинов отмечается, что по мягкости, побочным действиям, соотношению доза—эффективность наблюдаются сходные результаты. Значительное влияние статинов на процесс атеросклероза предполагает широкое и длительное их применение, что требует пристального внимания к их побочным эффектам. Довольно активно дискутируются случаи побочного действия статинов в отношении печени, а также некоторых ферментов метаболизма углеводов. Многие из этих изменений связаны только с высокими дозами препаратов.

В заключение надо отметить, что место статинов в современной клинике еще не полностью определено. В ряде случаев получаемые данные весьма противоречивы. Анализ данных General Practice Research Database, включивший 81 880 пациентов от 50 лет и старше, имевших в анамнезе серьезные атеросклеротические нарушения, показали, что использование статинов, принятых в клинической практике, не снижает частоту инфарктов и инсультов. Одновременно есть данные, свидетельствующие, что при постоянном профилактическом приеме ловастатина регулируется NO-синтетаза, усиливается церебральный кровоток. Эти изменения не были связаны со снижением уровня холестерина в крови пациентов и приводили к нейропротекции уже через месяц приема лекарства. Широкие исследования, проведенные в разных странах мира, показали высокую эффективность статинов как гиполипидемических средств, применение которых резко снижает частоту и тяжесть инсультов и инфарктов у пациентов с атеросклерозом. Однако остается неясным, надо ли снижать уровень холестерина и на сколько, каковы риск при агрессивной терапии статинами и перспективы при ранней терапии острого коронарного синдрома, могут ли “плейотропные” эффекты статинов определить их будущее. Предполагается, что эти вопросы будут решены в ближайшие 5 лет.

Надо отметить ещё некоторые, чрезвычайно важные, «побочный» эффект статинов.

Во-первых, заслуживают внимания следующие данные. Под наблюдением докторов Wagstaff и Arvik и Doraiswamy из медицинского центра университета Северной Каролины (США) находилось 60 пациентов, которые жаловались на потерю памяти, связанную с приемом статинов. Около 50% пациентов заметили ослабление памяти через 2 месяца после начала лечения. Причем у 56% из них после отмены терапии отмечено улучшение познавательных функций. В литературе имеются противоречивые данные о побочных эффектах применения статинов. В частности ранее сообщалось, что статины могут предотвращать деменцию. Известно, что одним из проявлений церебрального атеросклероза является снижение когнитивных функций и потери памяти, что заставляет с осторожностью относится к применению лекарственных средств из группы статинов при этом заболевании.

Во-вторых, если человек длительное время лечится этими препаратами, то при их отмене происходит резкое усиление синтеза холестерина. Другими словами, лечение статинами должно быть пожизненным.